網(wǎng)友：丁律師，交通事故中非醫(yī)保用藥到底如何承擔(dān)？
丁帥律師：非醫(yī)保用藥承擔(dān)的主體應(yīng)是保險公司和侵權(quán)責(zé)任，受害人不應(yīng)該承擔(dān)。作為受害人來說，受傷住院，用藥均是醫(yī)生根據(jù)其傷情決定的，作為受害人自己并無權(quán)力選擇用醫(yī)保用藥還是非醫(yī)保用藥，受害人受傷治療是以恢復(fù)健康為目的。交通事故是侵權(quán)糾紛而非商業(yè)保險合同糾紛，且保險公司應(yīng)提供證據(jù)證明非醫(yī)保用藥的具體數(shù)額。
《（2019年）合肥市中級人民法院關(guān)于道路交通事故損害賠償案件的審判規(guī)程 (試行)》第二十八條 [醫(yī)療費]受害人主張醫(yī)療費，應(yīng)提供醫(yī)療費單據(jù)原件、診斷證明、病歷，住院費用清單，用藥清單等證據(jù)，以實際支出的費用確定醫(yī)療費數(shù)額。
當(dāng)事人對后續(xù)治療的必要性產(chǎn)生爭議的，可待實際發(fā)生后另行主張；鑒定意見明確該費用必然發(fā)生的，可予支持。但受害人實際治療后就超出法院支持的后續(xù)治療費數(shù)額部分再行主張的，一般不予支持。
非醫(yī)保用藥費用可適用下列方式計算:保險公司舉證證明非醫(yī)保用藥的具體項目和數(shù)額的，非醫(yī)保用藥費用優(yōu)先在交強險醫(yī)療費限額內(nèi)予以賠付，對超出限額的部分，按商業(yè)三者險合同約定處理。
我們通過對中國裁判文書網(wǎng)上審理的20起關(guān)于扣除非醫(yī)保問題的案件進行分析發(fā)現(xiàn)(幾萬份判決文書,無法每一個進行統(tǒng)計):不支持保險公司扣除的16例,支持保險公司扣除的有4例。不支持和支持扣除的,各有各的理由。
不支持保險公司扣除非醫(yī)保的部分高院、中院及初審法院
1.華安財產(chǎn)保險股份有限公司福建分公司與曾宗文、李孝明機動車交通事故責(zé)任糾紛再審復(fù)查與審判監(jiān)督民事裁定書
案號:(2014)閩民申字第2039號
本院認(rèn)為:華安保險福建分公司主張曾宗文的非醫(yī)保醫(yī)療費用不屬于保險賠償范圍,但其未能舉證證明曾宗文醫(yī)療費中非醫(yī)保部分的金額,也未能證明其與李孝明在簽訂保險合同時對合同中關(guān)于非醫(yī)保費用不予賠償?shù)拿庳?zé)條款盡到明示說明之義務(wù),故原審對曾宗文非醫(yī)保部分醫(yī)療費用未予扣除并無不當(dāng)。駁回華安財產(chǎn)保險股份有限公司福建分公司的再審申請。
2. 中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司江蘇分公司、王平樂與中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司江蘇分公司、王平樂等機動車交通事故責(zé)任糾紛再審復(fù)查與審判監(jiān)督民事裁定書
案號:(2014)蘇審三民申字第01232號
本院認(rèn)為:平安保險公司主張非醫(yī)保用藥應(yīng)當(dāng)予以扣除,但其在二審?fù)徶挟?dāng)庭確認(rèn)無法提供證據(jù)證明王平樂的醫(yī)療費中存在非醫(yī)保用藥,且在醫(yī)保范圍內(nèi)有相同療效的替代性用藥,其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。駁回中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司江蘇分公司的再審申請。
3. 周篤仁與王春、天平汽車保險股份有限公司杭州營業(yè)部機動車交通事故責(zé)任糾紛一審民事判決書
案號:(2011)嘉平民初字第1549號
本院認(rèn)為:被告天平公司質(zhì)證認(rèn)為,對證據(jù)1、3、4沒有異議;對證據(jù)2,真實性無異議,非醫(yī)保的費用應(yīng)在交強險內(nèi)扣除,由原告與被告王春按事故責(zé)任分擔(dān)。針對原告主張的損失,本院認(rèn)定如下:醫(yī)療費用,根據(jù)被告王春提供的原告醫(yī)療費發(fā)票,結(jié)合病歷記載,本院確定為11435.05元;綜上,本院認(rèn)定原告的各項損失和精神損害撫慰金分別為:醫(yī)療費用11435.05元,被告天平公司在醫(yī)療費用賠償限額10000元內(nèi)賠償醫(yī)療費用、營養(yǎng)費、住院伙食補助費;在死亡傷殘賠償限額110000元內(nèi)賠償殘疾賠償金、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金。交強險不足賠償部分尚余合計44752.35元,由被告王春按50%賠償,即賠償22376.18元,扣除原告得到的履行款項11435.05元,尚須賠償10941.13元。原告超出本院確認(rèn)部分的其他訴訟請求,本院不予支持。
4. 中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司昆山中心支公司、諸明霞與中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司昆山中心支公司、諸明霞等機動車交通事故責(zé)任糾紛再審復(fù)查與審判監(jiān)督民事裁定書
案號:(2015)蘇審二民申字第00759號
本院認(rèn)為:關(guān)于二審改判人保昆山支公司承擔(dān)非醫(yī)保用藥費用和鑒定費用是否確當(dāng)。第一,關(guān)于非醫(yī)保用藥費用。人保昆山支公司申請再審依據(jù)的《討論紀(jì)要》第九條規(guī)定并沒有免除保險人對非醫(yī)保用藥費用的賠付責(zé)任,在不涉及非醫(yī)保用藥不屬于治療必需藥品的情況下,二審判決認(rèn)為將非醫(yī)保用藥費用納入三責(zé)險范圍進行理賠較為合理,對一審判決無法律依據(jù)扣除非醫(yī)保用藥費用予以改判,并無不當(dāng)。第二,關(guān)于鑒定費用。鑒定費2520元,系諸明霞因本起交通事故受傷后就其傷殘等級的鑒定費用,屬于受害人的合理性支出,二審判決對一審判決從受害人的損失中剔除該筆費用予以糾正,亦無不當(dāng)。人保昆山支公司主張該筆費用屬于國務(wù)院《訴訟費用繳納辦法》規(guī)定的訴訟費用,于法無據(jù),本院不予采納。駁回中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司昆山中心支公司的再審申請。
5. 中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司夷陵支公司與雷真珍、趙小芳機動車交通事故責(zé)任糾紛再審復(fù)查與審判監(jiān)督民事裁定書
案號:(2015)鄂民申字第02631號
本院認(rèn)為:醫(yī)療費認(rèn)定問題。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定,醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證,結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。雷真珍醫(yī)療費用有醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)院診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療費發(fā)票、用藥清單等證據(jù)證實。中華聯(lián)合財保夷陵支公司沒有提供證據(jù)證明雷真珍醫(yī)療費存在不必要或不合理的情形,故其該項主張不能成立。駁回中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司夷陵支公司的再審申請。
6. 天安保險股份有限公司鹽城中心支公司與濱海豐安運輸有限公司保險合同糾紛申訴復(fù)查民事裁定書
案號:(2013)蘇審二民申字第713號
本院認(rèn)為:天安保險公司在一審中僅提供了其自制的傷者吳清醫(yī)療費用審核明細(xì)表,未能進一步證明該部分費用屬于非醫(yī)保用藥。而依照有關(guān)規(guī)定,即便存在非醫(yī)保范圍的醫(yī)療項目支出,保險人也應(yīng)該按照醫(yī)保范圍內(nèi)的同類費用標(biāo)準(zhǔn)賠付。故天安保險公司主張應(yīng)剔除吳清非醫(yī)保用藥23383.03元,無事實和法律依據(jù)。駁回天安保險公司的再審申請。
7. 中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司江都支公司與沈萍、張建琴等機動車交通事故責(zé)任糾紛再審復(fù)查與審判監(jiān)督民事裁定書
案號:(2013)蘇審二民申字第790號
本院認(rèn)為:本案的肇事車輛在江都財保公司投保不計免賠商業(yè)險,江都財保公司認(rèn)為其賠償?shù)尼t(yī)藥費中應(yīng)按約扣除10%-15%的非醫(yī)保費用和治療自身病的用藥費用,但是保險雙方當(dāng)事人的保險合同中并沒有該項內(nèi)容的約定,江都財保公司也未舉證證明在醫(yī)藥費中哪些屬于非醫(yī)保費用和治療自身病的用藥費用,故該項再審申請理由缺乏事實和法律依據(jù)。駁回江都財保公司的再審申請。
8. 曹立功與李新、新余東方汽車運輸有限公司等道路交通事故人身損害賠償糾紛一審民事判決書
案號:(2013)杭經(jīng)開民初字第597號
本院認(rèn)為:上述一至七項,扣除李新墊付款以及原告應(yīng)承擔(dān)部分外,剩余193494.1元。因被告李新駕駛車輛于平安保險處投保機動車第三者責(zé)任強制險,故原告曹立功要求被告平安保險在機動車第三者責(zé)任強制險范圍內(nèi)予以賠償,于法有據(jù)(精神損害撫慰金在交強險優(yōu)先支付)。第九項醫(yī)療費平安保險應(yīng)在商業(yè)險中支付(非醫(yī)保費用17500.25元在交強險墊付20000元中優(yōu)先支付)。判決如下:一、被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司浙江分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)在交強險范圍內(nèi)向原告曹立功支付193494.1元;
9. 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司自貢中心支公司與李健熹、繆炳祥、黃蓮、王小波機動車交通事故責(zé)任糾紛再審民事裁定書
案號:(2013)川民申字第2620號
本院認(rèn)為:關(guān)于醫(yī)療費是否應(yīng)扣除非醫(yī)保部分費用的問題。由于安邦財產(chǎn)保險股份有限公司自貢中心支公司未能提供對已方格式合同免責(zé)條款做出足以讓投保人知曉的證據(jù),該免責(zé)條款對投保人不發(fā)生效力,安邦財產(chǎn)保險股份有限公司自貢中心支公司要求從醫(yī)療費中扣除非醫(yī)保部分費用的理由不能成立。駁回安邦財產(chǎn)保險股份有限公司自貢中心支公司的再審申請。
10. 中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司淮安中心支公司與馬素芹、曹光波等機動車交通事故責(zé)任糾紛再審復(fù)查與審判監(jiān)督民事裁定書
案號:(2014)蘇審三民申字第00791號
本院認(rèn)為:淮安保險公司雖然在一、二審過程中表述過曹應(yīng)喜的醫(yī)療用藥中存在非醫(yī)保用藥,根據(jù)保險條款應(yīng)扣除該部分藥品費用,但是,該公司對于曹應(yīng)喜的醫(yī)療用藥中屬于非醫(yī)保用藥的藥品名稱以及非醫(yī)保用藥的費用數(shù)額,既未予以明確,也未提供證據(jù)證明。由于其主張內(nèi)容不明確且無證據(jù)證明,故一、二審判決對其要求扣除非醫(yī)保用藥費用的主張不予支持也無不妥。駁回中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司淮安中心支公司的再審申請。
11. 中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司徐州中心支公司與趙節(jié)剛、王永祥機動車交通事故責(zé)任糾紛再審復(fù)查與審判監(jiān)督民事裁定書
案號:(2014)蘇審二民申字第932號
本院認(rèn)為:平安徐州支公司主張對趙節(jié)剛主張的醫(yī)療費按商業(yè)三者險合同約定其只承擔(dān)屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的部分,由于保險合同中該條款同樣屬于格式條款,明顯限制了投保人的權(quán)利,故該條款對投保人王永祥不發(fā)生法律效力。且從公正角度出發(fā),趙節(jié)剛主張的醫(yī)藥費均系本次交通事故治療而支出,不存在過度醫(yī)療而擴大費用的情形,屬正常費用支出。故保險公司對趙節(jié)剛在醫(yī)保用藥范圍外的醫(yī)藥費用支出應(yīng)當(dāng)予以賠償,一、二審判決并無不當(dāng)。駁回中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司徐州中心支公司的再審申請。
12. 中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司眉山市分公司與眉山恒通物流有限責(zé)任公司財產(chǎn)保險合同糾紛申請再審民事裁定書
案號:(2013)川民申字第2653號
本院認(rèn)為:被申請人的車輛是在雙方保險合同約定的申請人指定的維修地點進行的修理,賠償金額以實際產(chǎn)生的費用為準(zhǔn)并無不公。申請人提出未按保險合同約定依法扣減非醫(yī)保藥的問題,根據(jù)《中華人民共和國合同法》相關(guān)司法解釋的規(guī)定,提供格式條款的一方對格式條款中免除或者限制其責(zé)任的內(nèi)容,在合同訂立時應(yīng)當(dāng)采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標(biāo)識,并按照對方的要求對該格式條款予以說明,提供格式條款一方對已盡上述合理提示及說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任,本案中申請人并沒有提供證據(jù)證明其已盡合理提示及說明義務(wù),其提出對非醫(yī)保藥免責(zé)不予支持。
13. 中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司攀枝花市分公司與覃洪美、闕發(fā)勇、米易縣順達(dá)運業(yè)有限公司、朱和彬、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司攀枝花中心支公司機動車交通事故責(zé)任糾紛申請再審民事裁定書
案號:(2015)川民申字第1004號
本院認(rèn)為:為了挽救受害者生命健康,選擇非醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥也屬合理和必要。因此原審法院判令申請人承擔(dān)醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費并無不當(dāng)。駁回中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司攀枝花市分公司的再審申請。
14. 張某與譚德彬、長安責(zé)任保險股份有限公司高密支公司責(zé)任保險合同糾紛二審民事判決書
案號:(2015)濰民四終字第40號
本院認(rèn)為:張某主張的醫(yī)療費11657.39元,提供了住院病案及醫(yī)療費單據(jù)、費用明細(xì)表,長安責(zé)任保險股份有限公司高密支公司認(rèn)為張某存在椎體陳舊性骨折傷情,應(yīng)扣除相應(yīng)的費用,并要求扣除20%的非醫(yī)保用藥,張某認(rèn)為其未對陳相性骨折進行治療,保險公司亦未明確非醫(yī)保用藥的具體項目及金額,對張某的醫(yī)療費,法院予以支持。駁回上訴,維持原判。
15. 莊雪妹與永誠財產(chǎn)保險股份有限公司嘉興中心支公司、魏健機動車交通事故責(zé)任糾紛一審民事判決書
案號:(2011)嘉平新民初字第409號
本院認(rèn)為:經(jīng)本院核算,扣除統(tǒng)籌賬戶支付的醫(yī)療費,原告支出的醫(yī)療費金額共計3201.45元,因現(xiàn)行法律以及交強險合同規(guī)定的是保險公司應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療費用限額內(nèi)承擔(dān)賠付,并未賦予其可對非醫(yī)保范圍的醫(yī)療費免賠,故本院對永誠保險公司的抗辯不予采信。
16. 葉楊珍與安邦財產(chǎn)保險股份有限公司安徽分公司、林興華機動車交通事故責(zé)任糾紛二審民事判決書
案號:(2014)滁民一終字第01382號
本院認(rèn)為:從交強險的設(shè)立目的及保障受害人得到充分救濟的角度考慮,非醫(yī)保用藥費用可優(yōu)先在交強險醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)予以賠償。故葉楊珍的非醫(yī)保用藥費用9313.53元應(yīng)由安邦保險安徽分公司在交強險醫(yī)療費用限額10000元內(nèi)予以賠償。一審判決葉楊珍的非醫(yī)保用藥費用優(yōu)先在交強險醫(yī)療費用限額內(nèi)賠償并無不當(dāng)。由于葉楊珍的非醫(yī)保用藥費用并未超出交強險醫(yī)療費用限額,故本案并不涉及安邦保險安徽分公司在商業(yè)三者險中是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償非醫(yī)保用藥費用問題,安邦保險安徽分公司提出非醫(yī)保用藥費用不屬于商業(yè)三者險賠償范圍的上訴理由缺乏審理基礎(chǔ),其依據(jù)該理由提出不承擔(dān)賠償非醫(yī)保用藥費用的上訴主張不能成立,本院不予支持。駁回上訴,維持原判。
支持保險公司扣除非醫(yī)保的部分高院、中院
1.再審申請人大連理工大學(xué)產(chǎn)業(yè)投資有限公司因與被申請人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司大連市分公司保險合同糾紛一案案民事裁定書
案號:(2014)遼審四民申字第272號
本院認(rèn)為:案涉保險合同是本案雙方當(dāng)事人的真實意思表示,雙方簽訂的機動車第三者責(zé)任保險合同內(nèi)容中,關(guān)于責(zé)任免除條款的第六條約定:“下列情況下,不論任何原因造成被保險機動車損失,保險人均不負(fù)責(zé)賠償”,其中第(十)項載明:“除另有約定外,發(fā)生保險事故時被保險機動車無公安機關(guān)交通管理部門核發(fā)的行駛證或號牌,或未按規(guī)定檢驗或檢驗不合格?！痹谫r償處理條款的第二十七條第二款約定,保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額。上述免責(zé)條款,被申請人人保大連分公司在交給申請人理工投資公司的《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車第三者責(zé)任保險條款》和《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車保險單(正本)》中,分別以對條款的字體做加黑處理及在“重要提示”第4項中注明“請詳細(xì)閱讀承保險種對應(yīng)的保險條款,特別是責(zé)任免除、投保人被保險人義務(wù)、賠償處理和附則?！钡男问綄ν侗Ｈ俗隽苏f明和提示。保險公司已履行了法律規(guī)定的說明、提示義務(wù),理工投資公司做為投保人,其對自身權(quán)利亦應(yīng)盡到必要的注意義務(wù),事實上只要對合同的內(nèi)容予以瀏覽即可知曉相應(yīng)條款。本案中,案涉合同條款內(nèi)容不違反法律規(guī)定,理工投資公司的知情權(quán)亦未受到侵害,合同約定應(yīng)予確認(rèn)。故原審判決認(rèn)定依據(jù)該合同約定,案涉保險車輛在發(fā)生保險事故時未進行車檢,保險公司不予賠償并無不當(dāng)。
2. 宋敏新與中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司泉州中心支公司、陳維忠機動車交通事故責(zé)任糾紛再審審查民事裁定書
案號:(2014)閩民申字第716號
本院認(rèn)為:本院認(rèn)為,根據(jù)宋敏新與泉州太平洋保險公司簽訂的《保險合同》約定“保險事故發(fā)生后,保險人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險合同的約定,在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的,保險人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用”。該《保險合同》約定的內(nèi)容系指發(fā)生保險事故,保險公司僅按國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)核定的醫(yī)療費用對第三人的人身損害進行賠償,超過國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用,保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。該條款雖然屬于格式化的免責(zé)條款,但根據(jù)《投保單》上記載的投保人聲明,泉州太平洋保險公司已按保險法規(guī)定,盡到明確說明義務(wù)。宋敏新主張由于泉州太平洋保險公司未盡到明確說明義務(wù),該免責(zé)條款無效的理由不能成立。本案一、二審判決依照《保險合同》的約定,確定陳維忠的非醫(yī)保費用中40694.73不應(yīng)由泉州太平洋保險公司賠償,而應(yīng)由事故責(zé)任人即投保人宋敏新自行負(fù)責(zé)賠償,符合合同約定和法律規(guī)定。泉州太平洋保險公司一審中已經(jīng)提供了有宋敏新簽字的《投保單》,其主張泉州太平洋保險公司一審中未提供《投保單》作為證據(jù)且未經(jīng)質(zhì)證,與事實不符,本院不予采信。宋敏新雖然在二審期間對《投保單》上其本人簽名的真實性提出異議,并申請筆跡鑒定,但宋敏新本人一、二審并未到庭,一審中亦未對簽名的真實性提出異議,二審法院未予準(zhǔn)許,并無不當(dāng)。根據(jù)中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司不計免賠率特約條款的規(guī)定,不計免賠率系指車輛損失、車上人員責(zé)任險或附加險的特約保險,與本案的第三者責(zé)任險無關(guān),宋敏新依此主張泉州太平洋保險公司不能免除非醫(yī)保費用的賠償,與該特約條款的規(guī)定不符,本院不予支持。
3. 管濤與陽光財產(chǎn)保險股份有限公司青島分公司保險糾紛再審復(fù)查與審判監(jiān)督民事裁定書
案號:(2014)魯民申字第671號
本院認(rèn)為:陽光財險青島分公司提交書面意見稱,一、機動車商業(yè)第三者責(zé)任保險住院醫(yī)療費中“非醫(yī)保用藥不予賠付”條款不屬于免除保險人責(zé)任條款,保險人不負(fù)有向被保險人特別說明與告知的義務(wù)。二、規(guī)定“非醫(yī)保用藥不予賠付”本質(zhì)上是保護被保險人的利益。原審認(rèn)定事實清楚,適用法律正確,請求依法駁回再審申請人的再審申請。駁回管濤的再審申請。駁回管濤的再審申請。
4. 中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司重慶市高新支公司與雷成蘭,江顯鋒等機動車交通事故責(zé)任糾紛二審民事判決書
案號:(2013)渝二中法民終字第01775號
本院認(rèn)為:判決一、被告中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司重慶市高新支公司在交強險責(zé)任限額內(nèi)賠償原告雷成蘭120000元。二、被告中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司重慶市高新支公司在商業(yè)第三者責(zé)任險責(zé)任限額賠償原告雷成蘭157811.60元。三、被告江顯鋒賠償原告雷成蘭非醫(yī)保范圍用藥開支7841元和鑒定費1300元。駁回上訴,維持原判。
