發(fā)文機關(guān)阜陽市醫(yī)療保障局,阜陽市財政局
發(fā)文日期2023年04月21日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號阜醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號
施行日期2023年04月21日
效力級別地方規(guī)范性文件
各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障局、財政局：
根據(jù)《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（皖醫(yī)保秘〔2023〕20號）要求，結(jié)合我市實際，制定《阜陽市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
阜陽市醫(yī)療保障局
阜陽市財政局
2023年4月 日
阜陽市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員全社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。
第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實應(yīng)予獎勵的，適用本實施細(xì)則。
醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、監(jiān)管專職機構(gòu)等組織開展舉報處理工作的，參照本實施細(xì)則執(zhí)行。
違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本實施細(xì)則執(zhí)行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、
獎勵適當(dāng)?shù)脑瓌t。
第四條 本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。
第五條 市、縣兩級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對各自辦理的舉報案件進(jìn)行獎勵并支付獎勵資金。
市醫(yī)療保障部門受理的跨縣（市）、區(qū)舉報，由兩個或兩個以上縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)縣（市）區(qū)的醫(yī)療保障部門分別就涉及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進(jìn)行獎勵。
第二章 舉報途徑
第六條 市、縣兩級醫(yī)療保障部門應(yīng)向社會公布舉報電話。同時擴充部門網(wǎng)站、郵件、電子郵箱等舉報渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺，方便舉報人舉報。
舉報人可通過開通的任何一種舉報途徑舉報，也可同時通過多種途徑舉報。
第七條 舉報人可以直接向市、縣兩級醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報，也可以向上一級醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報。
第八條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。但如果舉報人希望獲得舉報獎勵，需提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
第三章 舉報受理及辦理
第九條 舉報人提供的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金線索應(yīng)當(dāng)具體、明確，應(yīng)屬于醫(yī)療保障部門的職責(zé)范圍。
市醫(yī)療保障局接到舉報后，對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)按照屬地管轄原則轉(zhuǎn)交有關(guān)縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門處理，也可以根據(jù)監(jiān)管職責(zé)自行調(diào)查處理。自行調(diào)查處理的，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門對市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)辦的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見；縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門自行受理的舉報案件，符合受理范圍的，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應(yīng)自接到舉報后5個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
如果舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先已經(jīng)被醫(yī)療保障行政部門掌握，應(yīng)自接到舉報后10個工作日內(nèi)告知舉報人，并做好相關(guān)證明性材料保管備查工作。
對所有有效舉報，均應(yīng)按舉報時間順序登記備案，并且記載舉報時間、渠道、詳情、受理情況等信息。對不予受理舉報要記錄不予受理的原因等相關(guān)情況，對于受理的舉報，且舉報人希望獲得舉報獎勵的，應(yīng)當(dāng)要求舉報人提供有效身份信息以及手機號碼并登記。
第十條 對屬于受理范圍的舉報案件，市、縣兩級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。
第十一條 辦結(jié)的舉報案件，市、縣兩級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)將登記案件進(jìn)行結(jié)案，并且注明調(diào)查處理情況及辦結(jié)時間。
第十二條 市、縣兩級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第十三條 嚴(yán)禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵金，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第四章 獎勵條件
第十四條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。
第十五條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報人取得聯(lián)系；
（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。
第十六條 舉報人匿名舉報但有領(lǐng)取獎勵意愿的，在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎勵后，及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，可以兌現(xiàn)獎勵。
第五章 獎勵標(biāo)準(zhǔn)
第十七條 醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎勵。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。獎勵具體標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的，按照案值金額的3%給予獎勵，最低不少于200元；
（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，按超過10萬元部分的2%增加獎勵金額；
（三）案值金額在50萬元以上的，按超過50萬元部分的1%增加獎勵金額；
（四）舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上增加20%；
（五）最高獎勵金額不超過20萬元。
第十八條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供線索基本相同的，以醫(yī)療保障部門受理舉報的登記時間為準(zhǔn)獎勵最先舉報人；
（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。
第六章 獎勵審批發(fā)放
第十九條 舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放。舉報線索核查部門應(yīng)在調(diào)查處理完畢5個工作日內(nèi)將舉報材料和調(diào)查處理報告報同級醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到相關(guān)材料后填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表》（附件1），并于5個工作日內(nèi)完成獎勵審批工作。
市醫(yī)療保障局對市本級查處的舉報線索進(jìn)行獎勵，對于直接調(diào)查的屬于縣（市）區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎勵范圍的舉報線索，應(yīng)當(dāng)在查辦舉報線索完畢后5個工作日內(nèi)，將舉報材料和核查情況移交縣（市）區(qū)醫(yī)療保障行政部門，作為發(fā)放舉報獎勵資金的依據(jù)。舉報線索涉及兩個或以上縣（市）區(qū)的，按照屬地管理的原則分別轉(zhuǎn)送。
第二十條 市、縣醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。
第二十一條 獎勵的申領(lǐng)發(fā)放程序為：
（一）對符合獎勵條件的舉報人，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報獎勵后2個工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》（附件2），并通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報人獎勵事宜。告知日期分別以通知書發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準(zhǔn)。舉報人提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動放棄。
（二）舉報人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起60日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù)，聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù)。逾期未辦理身份確認(rèn)手續(xù)的，視為自動放棄。舉報人對獎勵金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報獎勵的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核請求。
（三）舉報人可通過郵件、現(xiàn)場等多渠道辦理身份確認(rèn)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》等。委托他人辦理確認(rèn)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表持所有舉報人授權(quán)書辦理確認(rèn)手續(xù)。
（四）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在舉報人身份確認(rèn)后的5個工作日內(nèi)，將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。
第二十二條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。如發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
第七章 獎勵資金保障
第二十三條 市、縣兩級醫(yī)療保障部門按基金年度預(yù)算支出的0.01%的比例設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級政府預(yù)算，接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。
第八章 附則
第二十四條 縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門和財政部門依據(jù)本細(xì)則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，也可對相關(guān)程序等作出進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定。
第二十五條 本細(xì)則由阜陽市醫(yī)療保障局、阜陽市財政局負(fù)
責(zé)解釋，自印發(fā)之日起執(zhí)行。原《阜陽市醫(yī)療保障局阜陽市財政局關(guān)于印發(fā)〈阜陽市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵的實施細(xì)則〉的通知》（阜醫(yī)保發(fā)〔2021〕29號）同時廢止。
附件：
1．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表
2．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書
附件1
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表
醫(yī)保舉獎審字〔〕號
舉報人姓名 | 身份證號碼 | ||
開戶銀行 | 銀行賬號 | ||
受理舉報時間 | 線索核查 完畢時間 | ||
聯(lián)系方式 | |||
舉報主要內(nèi)容 | |||
舉報查辦結(jié)果 | |||
舉報核查部門 | |||
涉及獎勵的 舉報查實案值 | |||
獎勵金額 | |||
承辦部門 負(fù)責(zé)人意見 | |||
財務(wù)部門 負(fù)責(zé)人意見 | |||
局分管負(fù)責(zé) 同志意見 | |||
局主要負(fù)責(zé) 同志意見 | |||
備 注 | |||
注：本文書一式三份，舉報人、財務(wù)、入卷各一份。
附件2
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書
醫(yī)保舉獎通字〔 〕號
：
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》和《阜陽市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》等規(guī)定，決定對案件（案件編號：）舉報人予以獎勵，獎金元（大寫：）。
請在接到本通知書后的60日內(nèi)，提供能夠辨別身份的有效證明、銀行賬戶信息等。如果委托他人代領(lǐng)的，受托人還應(yīng)當(dāng)同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表，此代表需持所有舉報人授權(quán)的推薦書。
逾期未辦理確認(rèn)手續(xù)的，視為自動放棄。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
通信地址： 郵箱：
醫(yī)療保障局
年 月 日
注：本文書一式兩份，舉報人、入卷各一份。
跳至第條
