審理法院：金華市中級人民法院
審判人員：童耐萍 鄭林軍韋紅平
案號：（2020）浙07民終248號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-04-27
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人金華市第二醫(yī)院因與被上訴人盧的一、李仙嬌醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服浙江省金華市婺城區(qū)人民法院（2018）浙0702民初6399號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
金華市第二醫(yī)院上訴請求：查明事實，依法改判。事實與理由：一、一審判決認定部分事實錯誤。1、盧的一、李仙嬌沒有提供證據(jù)證明金華市第二醫(yī)院在護理中存在過錯。盧的一、李仙嬌提供的全部證據(jù)，包括住院費用清單、戶口本等，均無證明金華市第二醫(yī)院護理存在過錯的證據(jù)。2、浙江省醫(yī)學會醫(yī)療損害鑒定意見及鑒定專家質(zhì)詢意見，對金華市第二醫(yī)院的護理行為均沒有指出任何過失。正如鑒定專家在法庭質(zhì)詢時表述“我們已注意到當天8時12分患者由醫(yī)方護工協(xié)助帶至浴室洗澡，大約8時30分左右報告患者呼之不應，立即趕往查看，進行搶救，因洗澡涉及個人隱私和××院情況，并無過失”，結合鑒定書內(nèi)容，可證實醫(yī)學會鑒定專家并沒有對金華市第二醫(yī)院的護理行為提出異議。至于判決書“鑒定組專家認可在鑒定意見中未對護理過失進行評價鑒定”，因法院委托事項的內(nèi)容有“金華市第二醫(yī)院在對患者鄭紅英的診治過程中，其醫(yī)療行為有無過錯；醫(yī)療過錯行為與患者死亡后果之間是否存在因果關系以及原因大小”，且鑒定書有“12月26日患者在洗澡過程中突發(fā)呼吸心跳驟停等情況，醫(yī)方予以心臟按壓、腎上腺肌注等搶救及時，處理到位”，更何況金華市第二醫(yī)院與盧的一、李仙嬌對鑒定意見均接受，并沒有提出異議或補充鑒定，因此可充分說明鑒定專家對診治過程（護理）進行了評價，并沒有對金華市第二醫(yī)院護理行為提出異議。3、從法院認定“患者于8時12分由護工協(xié)助進入浴室洗澡，8時30分左右發(fā)現(xiàn)患者呼之不應報告醫(yī)生進行搶救”的事實，足以說明金華市第二醫(yī)院對患者的日常護理不存在過失。理由如下：金華市第二醫(yī)院在患者洗澡時有護工陪同，日常護理陪護到位，洗澡時有護工協(xié)助進入浴室。在洗澡過程中患者出現(xiàn)呼之不應的情況下，護工立即報告醫(yī)生進行搶救，已盡到呼救義務。從整個時間來看，包括患者進浴室，協(xié)助患者脫衣服、洗浴，最后在洗澡過程發(fā)現(xiàn)呼之不應，整個時間不到18分鐘，進一步說明金華市第二醫(yī)院對患者是及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時呼救，對患者的日常護理不存在過失。二、一審法院適用法律部分錯誤。一審判決依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條，其中第五十四條是醫(yī)療損害責任的歸責原則“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”。因此，本案適用過錯責任原則，應由盧的一、李仙嬌對金華市第二醫(yī)院是否存在護理過失、護理過失與患者死亡存在因果關系進行舉證。本案中，被上訴人并沒有任何證據(jù)證明上述兩項內(nèi)容，應當由盧的一、李仙嬌承擔不利后果。但本案中，一審對該部分內(nèi)容進行審查，沒有正確適用過錯責任原則，就對盧的一、李仙嬌該主張給予采信，明顯適用法律錯誤。綜上所述，一審判決認定事實部分錯誤，適用法律部分不當，請求二審法院查明事實，依法改判。
被上訴人辯稱
盧的一、李仙嬌答辯稱：一、一審法院認定事實清楚明確，根據(jù)浙江省醫(yī)學會出具的醫(yī)療損害意見書，證明了金華市第二醫(yī)院在對患者進行診斷、治療用藥等行為存在過錯，對患者死亡后果應承擔次要責任，該部分過錯在于金華市第二醫(yī)院對患者病情評估未到位，未能確定患者是否存在心臟問題，過于疏忽導致患者死亡，盧的一、李仙嬌對該部分鑒定意見認可。2、鑒定專家出庭接受質(zhì)詢時，盧的一、李仙嬌問及專家是否可明確患者具體心臟驟停時間，專家回應因洗澡涉及個人隱私無監(jiān)控所以無法明確，并非金華市第二醫(yī)院訴稱的因洗澡涉及個人隱私而導致金華市第二醫(yī)院無過失，鑒定專家當庭接受質(zhì)詢時明確提出本鑒定意見未對護理過失進行評價鑒定，鑒定專家組成人員也不包含護理專家，從鑒定書可見鑒定爭議焦點也未包含護理部分，本案鑒定意見針對的是金華市第二醫(yī)院對患者的診療行為，即患者的診斷、治療是否存在過錯，搶救部分也是針對發(fā)現(xiàn)以后進行的搶救措施是否正確。患者是作為需要特殊照料的××人，其民事行為能力明顯受限，金華市第二醫(yī)院一審庭審中也認可患者住院過程不允許家屬陪護，所有生活、照護義務均由金華市第二醫(yī)院統(tǒng)一安排，是非醫(yī)療護理。而金華市第二醫(yī)院安排的護工在為患者進行生活照護過程中未盡到照顧義務，也未及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳驟停的嚴重的病情變化，致使患者錯失了獲得救治的最佳時機。非醫(yī)療護理并不屬于診療行為，醫(yī)療鑒定并不涉及該部分的行為責任。但是非醫(yī)療行為的過錯與患者的損害后果存在直接的因果關系，也應當承擔相應的責任。3、根據(jù)金華市第二醫(yī)院提供的監(jiān)控，可見患者是于2017年12月26日上午8點12分進入浴室洗澡。8點30分保姆發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸驟停倒地，患者出現(xiàn)四肢冰冷的一個時間是不確切的，整個過程時間是長達18分鐘，同時也無法明確得知患者出現(xiàn)心跳驟停的具體時間。在鑒定專家出庭質(zhì)詢的時候，專家也明確心源性猝死的最佳搶救時機是患者出現(xiàn)癥狀以后的5分鐘之內(nèi)。金華市第二醫(yī)院的護工發(fā)現(xiàn)患者的時候，已經(jīng)是四肢冰冷，足以表明當時患者心跳驟停的時間已久，護工發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)過遲。二、金華市第二醫(yī)院應當承擔相應的責任。1、根據(jù)《侵權責任法》的規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。本案中，針對診療行為的過錯，一審法院已經(jīng)委托了鑒定機構進行鑒定查明事實，而非醫(yī)療護理的過錯部分，根據(jù)金華市第二醫(yī)院提交的監(jiān)控以及病歷資料，可見金華市第二醫(yī)院對民事行為能力嚴重受限的患者，沒有盡到日常的監(jiān)護義務，致使患者在病發(fā)被發(fā)現(xiàn)時，心跳驟停時間可能已經(jīng)長達了18分鐘，錯失了一個黃金救治的機會。在庭審過程當中，鑒定專家明確告知心跳驟停的黃金搶救時間是5分鐘。因此金華市第二醫(yī)院的該過錯與損害后果之間存在直接的因果關系。2、金華市第二醫(yī)院的診療行為承擔次要責任的部分過錯，應承擔的責任比例為45%。鑒定意見當中，認定金華市第二醫(yī)院的過錯在于未完善檢查以排除心臟疾病。盧的一、李仙嬌在一審時已經(jīng)提交了證據(jù)，表明在本次住院之前，患者在既往門診開藥的過程當中，均需要對患者進行一個心電圖，胸部ＣＴ、心臟彩超等系列的檢查，因為患者長期服用抗××藥物，該藥物都有產(chǎn)生心臟副作用的可能性，而本次入院，金華市第二醫(yī)院認為患者本次病情嚴重，卻只對患者進行了一個普通心電圖檢查，并且病歷記載心電圖檢查，患者極不配合。金華市第二醫(yī)院未對患者進行復查，也未進行其他檢查予以排除。如果金華市第二醫(yī)院對患者進行了完善全面的檢查，可盡早發(fā)現(xiàn)患者的異常，避免不良后果的產(chǎn)生。同時，根據(jù)金華市第二醫(yī)院提交的病例，可見金華市第二醫(yī)院病程記錄的診療計劃中本來對患者應該是使用包含氯氮平、舒必利片等好幾種藥物。但是金華市第二醫(yī)院的過錯疏忽，導致最終給患者服用的藥物只有氯氮平這一種藥，致使無法獲得預期的效果，也加重了患者的病情。因此，被上訴人認為，由于上訴人的一個嚴重過錯，致使了患者的死亡，其在診療行為的過錯上，一審法院判定的次要責任的20%，這個責任比例過輕。金華市第二醫(yī)院對這部分應當承擔的責任比例應該是45%。3、非醫(yī)療護理過失，金華市第二醫(yī)院應承擔主要責任比例是55%。患者是作為一個民事行為能力嚴重受限的××人，金華市第二醫(yī)院不僅承擔了醫(yī)療專業(yè)的診療義務，還應當履行類似于監(jiān)護人的監(jiān)管護理義務。發(fā)病當日，金華市第二醫(yī)院的護工是在患者可能出現(xiàn)心跳驟停長達18分鐘以后才呼叫醫(yī)務人員。這18分鐘是近乎四倍于心跳驟停黃金的搶救時間，但金華市第二醫(yī)院卻認為已經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時。心跳驟停的患者搶救越遲，效果越差，沒有及時發(fā)現(xiàn)的過錯導致患者死亡。這是最直接也是最主要的原因，該部分過錯金華市第二醫(yī)院承擔的責任比例應該是55%。4、金華市第二醫(yī)院應承擔的精神撫慰金應當全額。由于患者配偶是早年就去世，患者多年以來一直是單獨撫養(yǎng)兒子盧的一，并將其培養(yǎng)直至工作。綜上，金華市第二醫(yī)院的醫(yī)療過錯和非醫(yī)療護理過錯，共同導致了患者死亡的不利后果。金華市第二醫(yī)院應當承擔100%的責任。希望二審法院能夠查明事實，明確金華市第二醫(yī)院的應該承擔責任，依法判決。
一審原告訴稱
盧的一、李仙嬌向一審法院起訴請求：1.判令被告賠償原告醫(yī)療費、誤工費、喪葬費、死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費及精神撫慰金等共計人民幣1252335.32元。2.訴訟費、鑒定費等費用由被告承擔。
一審法院查明
一審法院認定：2017年12月26日上午患者由被告護工協(xié)助帶至浴室洗澡，上午8時12分進入浴室，8時30分許護工報告患者呼之不應，立即趕到查看，發(fā)現(xiàn)患者呼吸心跳驟停，脈搏不可及，立即行胸外按壓等搶救。10時26分，宣布死亡，死亡診斷為：呼吸循環(huán)衰竭死亡。在本案審理過程中，應原告方申請，本院委托浙江省醫(yī)學會對院方在診治過程中其醫(yī)療行為有無過錯，過錯行為與患者死亡后果之間是否存在因果關系以及原因力大小進行鑒定。鑒定分析意見認為，根據(jù)患者入院時的主訴、病史及相關檢查，醫(yī)方診斷“精神分裂癥”明確，入院后選擇氯氮平片、氨磺必利片等藥物合理、ＭＥＣＴ治療方法恰當。12月24日醫(yī)方考慮患者病情予加大氯氮平片劑量、異丙嗪片劑改善副作用，治療符合規(guī)范。12月26日患者在洗澡過程中突發(fā)呼吸心跳驟停等情況后，醫(yī)方予心臟按壓、腎上腺素肌注等搶救及時，處理到位。但在整個診療過程中，醫(yī)方對患者病情的評估及觀察欠到位，未行心臟Ｂ超、胸片等檢查，未能確定患者是否存在心臟問題，存在過錯，與患者死亡有一定關系。此外，醫(yī)方存在病歷書寫不規(guī)范、相關記錄不完善的過錯，但與患者死亡無關。本例因未行尸檢，患者確切死因無法明確。根據(jù)鑒定材料，專家組考慮患者死亡原因為心源性猝死可能性大，與患者長期使用抗××藥物致臟器可能發(fā)生實質(zhì)性的損害（包括心臟）有關。關于惡性綜合征問題：根據(jù)現(xiàn)有資料，住院期間患者高熱、大汗等癥狀并無持續(xù)存在，故惡性綜合征診斷依據(jù)不足。綜上，患者死亡主要與其自身病情發(fā)展有關，但也與醫(yī)方的上述過錯存在一定關系。故醫(yī)方過錯在造成患者死亡后果中的原因力大小為次要原因。原、被告雙方對鑒定意見均予以接受，同時認可在患者治療過程中未使用氨磺必利片，但未使用該藥品與患者死亡后果之間不存在因果關系。另查明，被告在對患者的診療過程中，按日收取××護理費28元／日、精神科監(jiān)護6.5元／人／日，未收取其他護理費用。原告盧的一系患者鄭紅英與其夫盧東華之婚生子，盧東華已于2017年9月30日死亡。原告李仙嬌系鄭紅英母親，李仙嬌與鄭子根（已故）夫妻共生育子女5人。
一審法院認為
一審法院認為，原告親屬鄭紅英因精神疾病在被告處就診，被告在診療過程中，對患者病情評估及觀察欠到位，未能確定患者是否存在心臟問題存在過錯，與患者死亡有一定關系，醫(yī)療過錯在造成患者死亡后果中的原因力為次要原因，患者自身病情發(fā)展是死亡后果的主要原因。根據(jù)被告的過錯程度，一審法院酌定被告對因患者死亡給其親屬造成的各項經(jīng)濟損失承擔20%的民事責任。除此之外，患者因精神分裂癥入院治療，且死亡前處于發(fā)病期，其民事行為能力明顯受限。被告作為治療精神類疾病的專業(yè)醫(yī)院，其對患者的診療不同于普通綜合性醫(yī)院，其對患者的診療包含了治療及監(jiān)護兩方面內(nèi)容。本案例中，被告未告知患者家屬是否需要對患者在住院期間自行進行監(jiān)護，而是由醫(yī)院護工對其日常生活進行護理，被告還承擔了患者住院期間的監(jiān)護職責?；颊咚劳霎斕煊?時12分由護工協(xié)助進入浴室洗澡，8時30分護工發(fā)現(xiàn)患者呼之不應報告醫(yī)生時才行搶救，搶救時患者四肢冰涼。鑒定意見認為患者死亡原因為心源性猝死可能性大，而該疾病的最佳搶救時機為患者出現(xiàn)癥狀后五分鐘內(nèi)。鑒定組專家認可在鑒定意見中未對護理過失進行評價鑒定。原告主張被告在護理中未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情，致錯過最佳搶救時機，被告存在護理過失，對該主張予以采信。鑒于患者死亡的主要原因是自身病情引起；雖然心源性猝死的最佳搶救時間為五分鐘，但搶救成功也只是存在一定概率，難言百分百成功；被告所收取的護理費用低至28元/天，要求被告對患者予以全天候?qū)Ｈ俗o理也有失合理。綜合上述三點，一審法院酌定由被告對于護理過失承擔30%的民事責任。原告要求被告對于患者死亡后果承擔100%民事責任，不予支持，根據(jù)被告的醫(yī)療過錯及護理過錯，一審法院酌定由被告承擔50%的民事責任。對于原告所主張的損失，患者醫(yī)療費用、伙食費系治療患者自身病情所產(chǎn)生的必要費用，并非由被告侵權行為所造成；原告心源性猝死病情發(fā)作搶救時間短暫，被告的過錯行為侵害了患者的生命權而非健康權，故原告主張的營養(yǎng)費不予支持。住宿費，原告未提供相應依據(jù)，不予支持。原告關于精神撫慰金的請求，根據(jù)本案實際情況，一審法院酌定為25000元。原告的其余合理損失包括：死亡賠償金916800元、喪葬費30549.5元、處理后事交通費200元、處理后事誤工費1255.90元、被扶養(yǎng)人生活費29471元，以上合計978276.40元?；颊咭旬a(chǎn)生的醫(yī)療費4593.32元，已向被告交3000元，尚欠1593.32元，為減少當事人訟累，該款項在本案中一并處理，由原告承擔，在被告應承擔的賠償款中予以抵扣。綜上，依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、由被告金華市第二醫(yī)院賠償兩原告各項經(jīng)濟損失共計512544.88元（含精神撫慰金25000元）。上述款項應于判決生效后十日內(nèi)付清。被告如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。二、駁回兩原告其余訴訟請求。案件受理費8036元（已減半收?。蓛稍孀载?747元，由被告負擔3289元，鑒定費6500元，由兩原告、被告雙方各半負擔；申請鑒定人出庭作證費用1500元，由兩原告自行負擔。
本院查明
二審中，各方當事人均未向本院提交新的證據(jù)。
經(jīng)審理查明，本院對一審認定的事實予以確認。
本院認為
本案患者鄭紅英的死亡首先系與其自身病情的發(fā)展相關，其次考量醫(yī)院是否存在一定的過錯。本案的爭議焦點在于金華市第二醫(yī)院是否存在護理過失。本案中，鑒定組專家在鑒定意見中未對護理過失進行評價鑒定。本院認為，涉案患者屬于精神類疾病的特殊情況，其不同于普通疾病，患者在民事行為能力上明顯受限，患者的護理人員亦是由金華市第二醫(yī)院負責安排，金華市第二醫(yī)院在護理患者時需要盡到明顯高于一般患者的注意義務。本案雙方當事人在庭審中均承認患者在洗澡過程中可能誘發(fā)心源性疾病，這也要求金華市第二醫(yī)院在護理患者尤其是洗澡時需要更加的謹慎?；颊咴谙丛柽^程中發(fā)病導致死亡，雖然據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，對患者具體的發(fā)病時間以及是否超過了黃金搶救的五分鐘的證明力不盡充分，但是金華市第二醫(yī)院作為患者的治療方和護理方，其掌握著患者的病情和日常生活，其對于患者的情況有更為清晰的了解，本案患者在金華市第二醫(yī)院治療和護理過程中發(fā)病導致死亡，一審法院綜合各方因素，酌定由金華市第二醫(yī)院承擔30%的護理責任并無不當。關于法律適用問題，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可以認定金華市第二醫(yī)院在醫(yī)療和護理上存在一定的過失，一審法院適用《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條并無不當。綜上，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，實體處理適當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
駁回上訴，維持原判。
案件受理費4000元，由上訴人金華市第二醫(yī)院負擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 童耐萍
審判員 鄭林軍
審判員 韋紅平
二〇二〇年四月二十七日
法官助理黃暉
代書記員 徐秀英
