發(fā)文機關國家金融監(jiān)督管理總局
發(fā)文日期2024年07月31日
時效性現行有效
施行日期2024年07月31日
效力級別部門規(guī)范性文件
為防范和化解保險欺詐風險，提升保險行業(yè)全面風險管理能力，保護保險活動當事人合法權益，維護市場秩序，促進保險行業(yè)高質量發(fā)展，近日，金融監(jiān)管總局發(fā)布《反保險欺詐工作辦法》（以下簡稱《辦法》）。有關司局負責人回答了記者提問。
一、 《辦法》的制定背景是什么？
答：近年來，保險欺詐團伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機構案件漸趨增多?！斗幢ｋU欺詐指引》部分內容已不適應當前反欺詐工作需要。為此，金融監(jiān)管總局起草了《辦法》，強調頂層設計，加強統籌；突出反欺詐工作中的消費者權益保護；強化科技賦能和大數據應用，推動大數據反欺詐工作新模式。
二、 《辦法》的主要內容是什么？
答：《辦法》共6章、37條。
第一章總則，規(guī)定了欺詐定義、目標任務、工作流程、網絡數據安全和消費者權益保護等內容。明確了反欺詐工作目標是建立“監(jiān)管引領、機構為主、行業(yè)聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。
第二章反欺詐監(jiān)督管理，明確了反欺詐監(jiān)管職責，金融監(jiān)管總局及其派出機構應定期對保險機構欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評價，對相關行業(yè)組織反欺詐工作進行指導。
第三章保險機構欺詐風險管理，明確了保險機構反欺詐職責任務，規(guī)范了組織架構、內部控制、風險識別與處置、信息系統和數據管理、宣傳教育等內容。新增保險機構定期開展欺詐風險管理體系評價并向監(jiān)管部門報告要求；新增政策性保險欺詐風險管理的特別要求；新增強化核保端和理賠端風險信息核驗要求，要提升理賠質效，不得拖延理賠、無理拒賠。
第四章反欺詐行業(yè)協作，明確了相關行業(yè)組織反欺詐職責分工，規(guī)范了大數據反欺詐基本流程和各參與主體職責。
第五章反欺詐各方協同，明確了與公安司法機關、相關行政主管部門以及地方政府職能部門在行刑銜接、聯合執(zhí)法、信息共享等方面加強合作。
第六章附則，規(guī)定了適用范圍、解釋權、施行日期等內容。對保險機構欺詐風險管理體系有效性評價方法和指標另行規(guī)定。
三、 《辦法》體現的反欺詐工作思路是什么？
答：深入貫徹落實中央金融工作會議精神，以推動保險業(yè)高質量發(fā)展，保護消費者合法權益為中心，以強化科技賦能和大數據應用為手段，搭建“監(jiān)管引領、機構為主、行業(yè)聯防、各方協同”的反欺詐工作框架，充分發(fā)揮保險公司主體責任和行業(yè)組織統籌協調作用，加強與公安司法機關行刑銜接和相關行政主管部門執(zhí)法協作，加強反欺詐宣傳教育，提高消費者反欺詐意識，建設行業(yè)內外協同推進的反欺詐工作模式。
四、 《辦法》關于反欺詐對外協作有哪些新規(guī)定？
《辦法》第五章專門規(guī)定了反欺詐對外協作內容，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監(jiān)管協作、央地協同、跨境合作等。金融監(jiān)管總局及其派出機構建立健全反欺詐行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點領域、新型、重大欺詐案件，開展聯合打擊或督辦。加強與市場監(jiān)管、司法行政、醫(yī)療保障等部門的協作機制建設，在信息共享、通報會商、線索移送、交流互訓、聯合執(zhí)法等方面開展合作。加強與地方政府職能部門的協調聯動，推動建立反欺詐常態(tài)化溝通機制，及時通報重要監(jiān)管信息、重點風險線索和重大專項行動，加強信息共享和執(zhí)法協作。加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導行業(yè)組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯絡。
五、 《辦法》征求意見的情況如何？
答：我們就《辦法》組織了多輪征求意見，并面向社會公開征求了意見，對各方面提出的修改意見進行了認真研究，絕大部分意見已采納。相關各方均表示，制定《辦法》是發(fā)揮各方力量，形成工作合力，防范打擊保險欺詐違法犯罪的重要舉措，非常及時也非常必要。
