發(fā)文機(jī)關(guān)國家藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心
發(fā)文日期2024年02月23日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2024年02月23日
效力級別部門規(guī)范性文件
一、 概述
（一）背景
酶替代療法（Enzyme Replacement Therapy，ERT）藥物常用來治療多種由遺傳性基因缺陷導(dǎo)致的罕見先天性代謝異常疾病，包括戈謝病、法布雷病、龐貝氏癥和黏多糖貯積癥等溶酶體貯積病或其他由先天性代謝異常引起的罕見病。這些疾病通常在生命早期發(fā)病，不同疾病之間甚至同一疾病的自然史不同。對于某種特定疾病，可能存在多種分型，可以短時(shí)間內(nèi)快速發(fā)展導(dǎo)致早期死亡或不可逆重癥疾病，也可以緩慢發(fā)展直至成年。這些疾病通常經(jīng)外源性補(bǔ)充機(jī)體缺失或有缺陷的酶進(jìn)行治療。
盡管ERT藥物旨在盡可能模擬天然內(nèi)源性物質(zhì)，但其不是內(nèi)源性產(chǎn)生的，且作用于相同靶點(diǎn)的方式可能與天然內(nèi)源性物質(zhì)不同；此外，還可能為了延長半衰期或靶向遞送到某個(gè)特定部位等而進(jìn)行某些修飾。因此，該類藥物除超敏反應(yīng)外，還可能存在其他潛在毒性，如酶過量導(dǎo)致的直接或間接毒性或ERT藥物對非靶組織可能的毒性等。ERT藥物的臨床適應(yīng)癥多樣，疾病自然史及酶產(chǎn)品類型各異，其非臨床研究項(xiàng)目設(shè)計(jì)需要具體問題具體分析。
（二）目的和范圍
本指導(dǎo)原則闡述了支持ERT藥物首次臨床試驗(yàn)、后續(xù)臨床開發(fā)和上市申請所需非臨床研究的內(nèi)容和范圍，旨在為ERT藥物非臨床研究的設(shè)計(jì)和開展提供一般性技術(shù)建議，促進(jìn)該類藥物的研發(fā)。
本指導(dǎo)原則適用于治療溶酶體貯積病和其他由先天性代謝異常引起的罕見病的ERT藥物。
本指導(dǎo)原則旨在闡明ERT藥物特有的非臨床研究技術(shù)要求，其他要求參考ICH M3（R2）《支持藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)和上市的非臨床安全性研究指導(dǎo)原則》及其問答，和ICHS6（R1）《生物制品的臨床前安全性評價(jià)》等。
（三）總體考慮
本指導(dǎo)原則闡述了ERT藥物非臨床研究的一般原則。對于罕見病藥物，特別是治療危及生命或嚴(yán)重疾病的藥物，在確保有效性和安全性的前提下，可最大限度地靈活實(shí)施適用的相關(guān)法規(guī)和技術(shù)要求，如簡化、推遲或豁免某些試驗(yàn)。評估因素包括受試物的藥理和結(jié)構(gòu)特征、擬定臨床研究的設(shè)計(jì)和目標(biāo)、人體預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)、已積累的非臨床和臨床數(shù)據(jù)等。鼓勵(lì)研發(fā)者就開發(fā)策略、試驗(yàn)方案及研發(fā)中的技術(shù)問題與藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。
二、 非臨床研究
（一）非臨床研究設(shè)計(jì)的考慮因素
計(jì)劃進(jìn)行非臨床研究時(shí)應(yīng)考慮以下可能會影響啟動臨床試驗(yàn)所需的非臨床研究的內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間和給藥期限的因素：
擬定適應(yīng)癥和受試人群，例如試驗(yàn)納入成人還是兒童，以及在該人群中疾病進(jìn)展至死亡或不可逆重癥疾病的速度
藥效學(xué)數(shù)據(jù)，包括可提示兒科患者首次臨床試驗(yàn)潛在直接獲益的已知疾病特異性生物標(biāo)志物的變化
可獲得的受試物相關(guān)的非臨床或臨床安全性和藥理學(xué)信息
可獲得的受試物擬定臨床給藥裝置、給藥程序或任何與其相關(guān)的安全性信息
合適動物種屬和模型（正常動物或酶缺陷動物）的可及性，用于檢測受試物與目標(biāo)患者人群相關(guān)疾病的病理生理學(xué)預(yù)期生物學(xué)反應(yīng)
（二）受試物
非臨床研究中所用的受試物應(yīng)能夠代表臨床擬用樣品。應(yīng)根據(jù)前期制定的標(biāo)準(zhǔn)，對非臨床研究中每批受試物進(jìn)行表征，并在臨床試驗(yàn)申請時(shí)重點(diǎn)闡述非臨床研究所用原料藥和制劑與臨床試驗(yàn)擬用樣品之間的相似性和差異。當(dāng)受試物發(fā)生重大藥學(xué)變更時(shí)，需評估是否需要開展非臨床橋接研究或重新開展非臨床研究。
（三）藥效學(xué)研究
藥效學(xué)研究包括體外和體內(nèi)藥效學(xué)試驗(yàn)，試驗(yàn)應(yīng)能證實(shí)功能性酶替代并確定生物活性劑量水平，為臨床試驗(yàn)提供可行性和有效性的支持性證據(jù)。
1. 體外藥效學(xué)試驗(yàn)
采用體外方法評價(jià)受試物的生物活性，以確定受試物與其治療目的相關(guān)的生物學(xué)效應(yīng)，如體外酶活性、細(xì)胞攝取試驗(yàn)等。
2. 體內(nèi)藥效學(xué)試驗(yàn)
體內(nèi)藥效學(xué)試驗(yàn)可以提供受試物具有預(yù)期生物學(xué)效應(yīng)的概念性驗(yàn)證證據(jù)，幫助確定生物有效劑量和給藥方案。臨床試驗(yàn)前一般應(yīng)采用合適的動物模型進(jìn)行藥效學(xué)研究，受試物應(yīng)在動物模型中表現(xiàn)出與預(yù)期人體反應(yīng)相似的生物學(xué)反應(yīng)，以指導(dǎo)非臨床安全性評價(jià)和臨床試驗(yàn)的劑量選擇。
（1）疾病動物模型的選擇
從疾病動物模型中獲得的信息與人類疾病的相關(guān)性程度取決于多個(gè)因素。選擇的疾病動物模型應(yīng)最大程度上模擬人類疾病的臨床表現(xiàn)和完整病程。所選動物種屬的代謝途徑和關(guān)鍵中間成分（如配體、同源受體及關(guān)鍵酶結(jié)構(gòu)域）應(yīng)與人相似。所選疾病動物模型的失活基因及其生物學(xué)功能均應(yīng)與人類基因一致。臨床試驗(yàn)申請時(shí)，需提供所采用的疾病動物模型適用于目標(biāo)適應(yīng)癥的合理性依據(jù)。
對于某些罕見病，可能沒有疾病動物模型或現(xiàn)有疾病動物模型不能表現(xiàn)出疾病的某些重要臨床癥狀。應(yīng)全面理解疾病動物模型與人的生物相關(guān)性及局限性，必要時(shí)采用相關(guān)體外模型數(shù)據(jù)作為支持性信息。在這種情況下，仍鼓勵(lì)開發(fā)相關(guān)動物模型用于該類藥物的有效性評價(jià)。
（2）檢測指標(biāo)
檢測指標(biāo)包括但不限于：組織中底物的水平、與酶缺陷相關(guān)的組織病理學(xué)變化、疾病表現(xiàn)（如對生存率的影響）。此外，建議在動物模型試驗(yàn)中探索疾病特異性生物標(biāo)志物（如循環(huán)中疾病特異性底物水平和/或酶反應(yīng)產(chǎn)物等），若其水平改善的速度和程度與組織中底物沉積/組織損傷的減少和/或器官功能的改善相關(guān)，該生物標(biāo)志物后續(xù)可能可以用作臨床試驗(yàn)中人類疾病活動的藥效學(xué)指標(biāo)，甚至替代終點(diǎn)。
此外，疾病動物模型試驗(yàn)中應(yīng)考慮進(jìn)行PK/PD研究，為臨床給藥劑量設(shè)計(jì)提供參考。若擬采用疾病動物模型試驗(yàn)支持ERT藥物的安全性，應(yīng)在試驗(yàn)中納入安全性終點(diǎn)。
（四）藥代動力學(xué)
應(yīng)參考ICHS6（R1）等相關(guān)指導(dǎo)原則要求，采用相關(guān)動物種屬進(jìn)行藥代動力學(xué)研究，并根據(jù)產(chǎn)品具體特點(diǎn)考慮非臨床研究中的實(shí)際暴露情況，對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析評價(jià)。ERT藥物的組織分布研究有助于解釋藥理學(xué)、毒理學(xué)的發(fā)現(xiàn)，也為臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)提供支持信息，尤其是對靶向遞送至某個(gè)特定部位（例如大腦等）發(fā)揮作用的ERT藥物。
（五）毒理學(xué)
應(yīng)進(jìn)行合適的非臨床安全性評價(jià)以支持?jǐn)M定的臨床試驗(yàn)方案。毒理學(xué)研究可為選擇安全的臨床起始劑量、劑量遞增方案和給藥頻率提供參考依據(jù)；證明受試物臨床擬用給藥途徑的可行性和安全性；并為臨床安全性監(jiān)測指標(biāo)的設(shè)計(jì)提供信息。
1. GLP依從性
非臨床安全性研究應(yīng)當(dāng)在經(jīng)過藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范（GLP）認(rèn)證的機(jī)構(gòu)開展，并遵守GLP。對于伴隨疾病動物模型試驗(yàn)開展的非臨床安全性試驗(yàn)，可能不能完全遵守GLP，應(yīng)最大限度地按GLP原則進(jìn)行試驗(yàn)，確保試驗(yàn)質(zhì)量和試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性和完整性，試驗(yàn)報(bào)告中也需參照GLP要求總結(jié)所有偏離研究方案的情況以及其對研究完整性和結(jié)果的潛在影響。
2. 安全藥理學(xué)
應(yīng)采用合適的動物種屬評價(jià)受試物在治療劑量范圍內(nèi)及以上劑量下對生理功能潛在的非預(yù)期作用，一般包括對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響。根據(jù)產(chǎn)品特點(diǎn)，可能需要補(bǔ)充對其他器官系統(tǒng)的研究。通常應(yīng)在人體試驗(yàn)前完成安全藥理學(xué)試驗(yàn)。
3.一般毒理學(xué)試驗(yàn)
（1）動物種屬選擇
應(yīng)在相關(guān)動物種屬中進(jìn)行非臨床安全性評價(jià)。相關(guān)動物種屬選擇時(shí)需考慮以下因素：
①特定ERT藥物的特征及臨床適應(yīng)癥；
②與人天然酶的代謝途徑和關(guān)鍵中間成分的相似性；
③分子屬性的可比性，包括酶和介導(dǎo)ERT藥物攝取的細(xì)胞表面受體的種屬間同源性；
④天然酶和/或ERT藥物在人和動物中分布的差異；
⑤臨床擬用給藥系統(tǒng)或程序的可行性。需提供每個(gè)動物種屬適用性的合理性依據(jù)。傳統(tǒng)的毒理學(xué)試驗(yàn)通常選用健康動物作為實(shí)驗(yàn)動物，對于支持ERT藥物臨床試驗(yàn)的非臨床毒理學(xué)試驗(yàn)，可考慮在疾病動物模型試驗(yàn)中納入重要的安全性指標(biāo)，包括組織病理學(xué)檢查等，以評估受試物的潛在毒性。在疾病動物模型中進(jìn)行毒性試驗(yàn)可能可以觀察藥物與疾病相互作用而引起的毒性，而此類毒性無法在健康動物中觀察。
無論在健康動物還是疾病動物模型中開展的非臨床安全性評價(jià)，均應(yīng)確保能夠全面識別、表征、量化潛在的全身和局部毒性、毒性的發(fā)生（急性或延遲）、產(chǎn)生毒性的劑量水平及毒性的可逆性。
（2）實(shí)驗(yàn)動物
通常應(yīng)采用兩種性別的動物，并隨機(jī)分配到各組。所需動物數(shù)量取決于受試物的潛在風(fēng)險(xiǎn)、動物種屬、動物模型以及給藥系統(tǒng)。若采用疾病動物模型試驗(yàn)獲得的安全性數(shù)據(jù)支持臨床試驗(yàn)，應(yīng)確保采用足夠的動物數(shù)量以充分評估安全性終點(diǎn)。
試驗(yàn)所用動物的年齡和發(fā)育狀態(tài)應(yīng)與臨床試驗(yàn)受試人群相關(guān)。如果ERT藥物首次人體臨床試驗(yàn)需入組兒科患者，在臨床試驗(yàn)開始前應(yīng)采用幼齡動物進(jìn)行毒性試驗(yàn)，以提示可能對兒科患者發(fā)育中的器官系統(tǒng)（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)）的潛在不良反應(yīng)。幼齡動物毒性試驗(yàn)的必要性及試驗(yàn)設(shè)計(jì)可參考ICH M3(R2)和ICH S11《支持兒科用藥開發(fā)的非臨床安全性評價(jià)》。
（3）對照組設(shè)計(jì)
應(yīng)設(shè)置合適的對照組。對照組應(yīng)為只給予制劑溶媒/輔料對照的年齡匹配的動物。若試驗(yàn)中需聯(lián)合抗過敏藥物以控制ERT藥物的超敏反應(yīng)，對照組應(yīng)包括制劑溶媒/輔料對照組以及制劑溶媒/輔料對照加抗過敏藥物組。對照組如有特殊設(shè)計(jì)，需闡明合理性依據(jù)。
（4）給藥方案
給藥途徑應(yīng)盡可能模擬臨床擬用給藥途徑。若給藥裝置會影響毒性試驗(yàn)結(jié)果，建議在關(guān)鍵毒性試驗(yàn)中盡可能采用臨床試驗(yàn)擬用給藥裝置進(jìn)行給藥。若無法在動物模型中復(fù)制臨床給藥途徑，可采用替代途徑或方法，但應(yīng)提供合理性依據(jù)。
應(yīng)選擇合適的給藥劑量。體內(nèi)藥效學(xué)試驗(yàn)結(jié)果可以指導(dǎo)非臨床安全性評價(jià)劑量的選擇。ICH M3(R2)及其問答文件為一般毒理學(xué)試驗(yàn)高劑量的選擇提供了建議。一般在沒有明顯毒性的情況下，最高劑量下的暴露量應(yīng)比擬定臨床給藥方案最高劑量下的預(yù)期暴露量高出數(shù)倍。非臨床試驗(yàn)中最高劑量可能會受限于動物大小、組織體積或大小、給藥途徑或受試物的生產(chǎn)規(guī)模。若設(shè)置特殊的給藥劑量，需闡明劑量選擇的合理性依據(jù)。給藥方案應(yīng)最大限度地反映預(yù)期臨床暴露量。
（5）給藥期限
確定支持ERT藥物首次人體臨床試驗(yàn)的非臨床研究的給藥期限應(yīng)考慮兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①先天性代謝異常導(dǎo)致的疾病通常需要長期治療，首次人體臨床試驗(yàn)預(yù)計(jì)一般是長期用藥；②對于快速發(fā)展導(dǎo)致死亡或不可逆重癥的疾病可能可以接受更大的不確定風(fēng)險(xiǎn)。因此，ERT藥物非臨床研究的設(shè)計(jì)不僅應(yīng)考慮支持首次人體臨床試驗(yàn)中患者的長期用藥，還需考慮臨床試驗(yàn)入組患者的疾病分型。
若臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)限定的疾病分型為預(yù)計(jì)將在大約1年內(nèi)疾病迅速發(fā)展為不可逆重癥或者死亡，則1種嚙齒類動物和1種非嚙齒類動物1個(gè)月重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)可能足以支持開展臨床試驗(yàn)；進(jìn)行充分毒性評估的合適給藥周期的疾病動物模型試驗(yàn)也可用于支持該類患者的臨床試驗(yàn)。在提交上市申請前，一般需要一種動物種屬3個(gè)月的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。若嚙齒類動物與非嚙齒類動物1個(gè)月重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)的毒性結(jié)果不相似，則可能需要兩種動物種屬的3個(gè)月重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。3個(gè)月的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)可與首次人體臨床試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行。
若臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)限定的疾病分型為緩慢進(jìn)展型，首次人體臨床試驗(yàn)前需提供1種嚙齒類動物和1種非嚙齒類動物至少3個(gè)月的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。這是因?yàn)椋紤]到這類罕見病的慢性特征和未被滿足的臨床需求，首次人體臨床試驗(yàn)可能會長期用藥。
若擬開展短期用藥（如少于1個(gè)月）的臨床試驗(yàn)且具有合理性，參考ICH M3(R2)，短期重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)可能是可以接受的。但應(yīng)完成更長周期的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)以支持長期用藥的臨床試驗(yàn)。
（6）檢測指標(biāo)
應(yīng)設(shè)置能暴露潛在毒性的安全性終點(diǎn)。評估的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)應(yīng)包括死亡率（如有可能，確定死亡原因）、臨床觀察、體重、攝食量、體溫和心電圖檢測（非嚙齒動物）、眼科檢查、臨床病理學(xué)（血液學(xué)、血生化、凝血指標(biāo)、尿液分析）、免疫學(xué)指標(biāo)（如必要）、臟器重量、大體解剖和組織病理學(xué)檢查等，并伴隨毒代指標(biāo)檢測。若開展幼齡動物毒性試驗(yàn)，需納入發(fā)育終點(diǎn)。
需評估抗藥抗體（ADA）對ERT藥物暴露量以及給藥反應(yīng)的影響，以評價(jià)ADA形成對解釋毒性試驗(yàn)結(jié)果的影響。
（7）臨床起始劑量擬定非臨床研究數(shù)據(jù)有助于指導(dǎo)首次人體試驗(yàn)起始劑量的選擇，如毒理學(xué)試驗(yàn)的未見不良反應(yīng)劑量（NOAEL）、相關(guān)疾病動物模型預(yù)測的最小起效劑量（MED）等。
（六）支持后續(xù)臨床試驗(yàn)及上市的非臨床研究
ERT藥物在后續(xù)臨床試驗(yàn)開發(fā)中，可能需要開展進(jìn)一步的非臨床研究以解決出現(xiàn)的重大問題。例如后續(xù)臨床試驗(yàn)用樣品生產(chǎn)工藝或制劑處方發(fā)生變更，且與早期臨床試驗(yàn)樣品可比性不確定時(shí)，可能需開展進(jìn)一步的體外和/或體內(nèi)非臨床研究，以橋接早期樣品已獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)用來支持藥物的后期開發(fā)和上市。若相較于早期臨床試驗(yàn)，給藥途徑或入組患者人群發(fā)生明顯變化，則可能需要開展進(jìn)一步的非臨床研究。
一般認(rèn)為3個(gè)月重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)足以支持ERT藥物上市。若仍存在安全性擔(dān)憂，可能需要進(jìn)行更長周期的重復(fù)給藥毒性試驗(yàn)。
一般情況下，建議參考ICH S5（R3）《人用藥物生殖與發(fā)育毒性檢測》開展生殖毒性試驗(yàn)，具體實(shí)施時(shí)間可參考ICH M3（R2）。在某些情況下，如有充分理由，生殖毒性試驗(yàn)的時(shí)間安排和研究內(nèi)容可靈活處理，特別是對危及生命或嚴(yán)重疾病。基于擬用受試人群，可能會豁免某些試驗(yàn)或推遲到上市后開展。
遺傳毒性試驗(yàn)不適用于ERT藥物。ERT藥物上市時(shí)通常不需要進(jìn)行潛在致癌性評價(jià)。但是對于化學(xué)修飾的ERT藥物（例如與化學(xué)連接子偶聯(lián)的重組人酶產(chǎn)品）可能需要進(jìn)行潛在遺傳毒性和/或致癌性評估。
三、 參考文獻(xiàn)
