發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年10月31日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2023〕196號(hào)
施行日期2023年10月31日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
謝良志委員:
您提出的《關(guān)于鼓勵(lì)和推動(dòng)罕見病藥物研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)保政策的提案》收悉，經(jīng)商中國銀保監(jiān)會(huì)，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于科學(xué)形成談判準(zhǔn)入罕見病用藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)習(xí)近平總書記深刻指出，我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂?；踞t(yī)保應(yīng)有合適的保障范圍和適宜的保障程度，支付標(biāo)準(zhǔn)的建立不能使參保人在基本醫(yī)保支付之外還有過高的自付金額，否則會(huì)降低待遇水平，損害醫(yī)保制度的保障能力和公平性，與建立基本醫(yī)保制度的初衷相違背。
目前包括罕見病用藥在內(nèi)的談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的形成，有以下幾點(diǎn):一是注重公平普惠，堅(jiān)持“?；尽钡脑瓌t。在國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，藥品的選擇、價(jià)格的確定都要堅(jiān)持“?；尽钡脑瓌t，公平普惠發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障作用。二是遵循了市場(chǎng)化、科學(xué)化的原則。在目錄調(diào)整的評(píng)審、談判底價(jià)的測(cè)算環(huán)節(jié)，廣泛征求專家、企業(yè)意見，完善了專家評(píng)審指標(biāo)體系與評(píng)分規(guī)則，促進(jìn)藥品目錄調(diào)整工作“由主觀走向客觀”。優(yōu)化藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)?；饻y(cè)算規(guī)則，提升結(jié)果科學(xué)性。另一方面，企業(yè)的報(bào)價(jià)由企業(yè)綜合衡量特定藥品市場(chǎng)環(huán)境后提出，談判最終能否成功取決于醫(yī)保方和企業(yè)方的底線是否存在交集，遵循市場(chǎng)化機(jī)制。三是從實(shí)際情況看，大部分藥品達(dá)到了預(yù)期銷售目標(biāo)。依托世界上人口最多的藥品市場(chǎng)，凡是臨床價(jià)值獲得認(rèn)可的藥品，納入目錄后均實(shí)現(xiàn)銷量攀升，銷售金額迅速增長，實(shí)現(xiàn)了“以價(jià)換量”的目標(biāo)。
二、 關(guān)于構(gòu)建多層次的罕見病醫(yī)療保障體系
多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，目前我國已初步建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架?；踞t(yī)保堅(jiān)持公平普惠。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民人均可支配收入的6倍左右。大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)一步梯次減負(fù)。持續(xù)推進(jìn)健全完善大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保障措施，進(jìn)一步減輕群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2022年，居民大病保險(xiǎn)保障水平在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上提高了約15個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)療救助夯實(shí)托底保障。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，對(duì)低保、特困等困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給予救助，夯實(shí)托底保障。同時(shí)，注重發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)等的作用。據(jù)了解，目前已經(jīng)有170多家保險(xiǎn)公司開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，涵蓋了疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)。在疾病保險(xiǎn)方面，已有200 多種重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品將罕見病納入保障范圍﹔在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面，多數(shù)產(chǎn)品將罕見病患者醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。
三、 關(guān)于國家醫(yī)保談判的藥品的協(xié)議期
國家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保目錄藥品調(diào)整工作。據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)定，原則上談判藥品協(xié)議有效期為兩年?？紤]新上市藥品進(jìn)入市場(chǎng)時(shí)間較短，銷量變化具有不可預(yù)測(cè)性，從維護(hù)基金安全的角度，我們每2年考察一次藥品基金使用情況，并根據(jù)藥品實(shí)際銷量的情況，適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)現(xiàn)行版《談判藥品續(xù)約規(guī)則》，連續(xù)兩個(gè)協(xié)議期均未調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍的獨(dú)家藥品，可以納入常規(guī)藥品目錄管理。達(dá)到8年的談判藥納入常規(guī)目錄管理。這些措施有利于穩(wěn)定企業(yè)預(yù)期，減輕后期降價(jià)壓力，減少續(xù)約失敗的可能性。
四、 關(guān)于藥品集中帶量采購
2018年以來，國家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局等部門，堅(jiān)持“招采合一、量價(jià)掛鉤”的原則，對(duì)通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的多家競(jìng)爭(zhēng)的藥物開展藥品集中帶量采購。目前已開展八批國家組織藥品集中帶量采購，覆蓋333種藥品，納入安立生坦1種罕見病用藥。下一步，我們將繼續(xù)按照?；?、保臨床原則，逐步將符合條件的臨床用量大、采購金額高的藥品納入采購范圍，減輕患者用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高患者的用藥可及性。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2023年10月31日
