發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年02月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號
施行日期2023年02月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局:
為更好推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平，切實貫徹落實好《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》有關要求，現(xiàn)就進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理有關事項通知如下。
一、 高度重視定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌工作
職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革是黨中央、國務院作出的重大決策部署，對更好發(fā)揮職工醫(yī)保門診醫(yī)藥費用保障功能，切實保障參保人員權益具有重要意義。將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性。各地醫(yī)保部門務必提高政治站位，統(tǒng)一思想認識，將門診統(tǒng)籌基金用于擴大醫(yī)藥服務供給，釋放醫(yī)保改革紅利，增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、 積極支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務
各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。申請開通門診統(tǒng)籌服務的定點零售藥店應當符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財務管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費用結算等方面的要求，能夠開展門診統(tǒng)籌聯(lián)網直接結算。省級醫(yī)保部門要因地制宜制定具體的管理辦法、公開辦理流程，并加強對統(tǒng)籌地區(qū)相關政策的協(xié)調。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要優(yōu)化申請條件、完善服務流程，及時為符合條件的定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務。
三、 完善定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策
(一）明確門診統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員憑定點醫(yī)藥機構處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構相同的醫(yī)保待遇政策。定點零售藥店根據參保人員需要可提供配送服務，配送費用不納入醫(yī)保支付范圍。
(二)完善門診統(tǒng)籌總額預算管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要根據近年來本地區(qū)門診費用情況，結合參保人數(shù)、年齡結構、疾病譜變化以及待遇水平、政策調整等因素，科學編制年度門診醫(yī)?；鹬С鲱A算。探索建立定點零售藥店門診統(tǒng)籌總額預算管理，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬募罴s束作用。
(三)加強門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務協(xié)議管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構要適應職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革新形勢，及時修訂醫(yī)保服務協(xié)議或簽訂補充協(xié)議，針對門診統(tǒng)籌特點完善醫(yī)保經辦規(guī)程，細化醫(yī)保管理各項措施。要加強對納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店的監(jiān)督考核，開展年度績效評價，健全退出機制，實現(xiàn)“有進有出”的動態(tài)管理。對違反醫(yī)保服務協(xié)議的，嚴格按照有關規(guī)定處理。
(四)做好門診統(tǒng)籌費用審核結算。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構要加強日常管理，做好門診統(tǒng)籌費用審核，確?；鹨?guī)范支出。原則上醫(yī)保經辦機構自收到定點零售藥店結算申請之日起30個工作日內完成醫(yī)保結算，并及時撥付結算費用。定點零售藥店應按要求向醫(yī)保部門上傳藥品“進銷存”數(shù)據、醫(yī)保費用支出明細等信息，確保上傳數(shù)據全面、準確、及時。
四、 明確定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策
(一）加強藥品價格協(xié)同。定點零售藥店應當遵循公平合法、誠實信用和質價相符的原則，為參保人員提供價格適宜的藥品，既要尊重市場機制又要堅持好承擔好定點屬性，加強自律。支持定點零售藥店通過省級醫(yī)藥采購平臺采購藥品，鼓勵自愿參與藥
品集中帶量采購。倡導參考省級醫(yī)藥采購平臺價格銷售醫(yī)保藥品。
(二）加強處方流轉管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保電子處方中心落地應用，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店。定點醫(yī)藥機構可為符合條件的患者開具長期處方，最長可開具12周。
(三）加強基金監(jiān)管。通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴厲打擊定點零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對違反有關法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴肅處理，情節(jié)嚴重的移交司法機關。
五、 強化組織保障
(一）加強組織領導。省級醫(yī)保部門要加強組織領導和統(tǒng)籌謀劃，及時制定完善定點零售藥店有關政策，加強對所轄統(tǒng)籌地區(qū)的指導和督促。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要承擔主體責任，及時將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，完善相關配套措施。國家醫(yī)保局將開展專項工作調度，確保政策落地，切實提高人民群眾看病就醫(yī)便利性。
(二)做好政策宣傳。各地要加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，增強政策宣傳的針對性、時效性，提高參保人員的政策知曉度。堅持正確輿論導向，積極回應社會關切，引導參保人員合理購藥，營造良好環(huán)境氛圍。
(三）強化部門協(xié)同。各地醫(yī)保部門要主動加強與相關部門的政策協(xié)調，完善處方流轉、藥品配備、數(shù)據銜接、規(guī)范行為等相關政策措施，打通落地環(huán)節(jié)，形成工作合力，穩(wěn)步提高參保人員就醫(yī)用藥保障水平。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2023年2月15日
