發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年08月23日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕165號
施行日期2022年08月23日
效力級別部門規(guī)范性文件
王學斌代表 :
您提出的關(guān)于加快智慧醫(yī)保建設(shè)推進慢病規(guī)范管理的建議收悉,現(xiàn)答復(fù)如下 :
一、 關(guān)于慢性病醫(yī)療保障有關(guān)情況
國家通過統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重制度綜合保障,有效減輕了包括慢性病患者在內(nèi)的參保群眾的醫(yī)療費用負擔。慢性病患者主要在門診就醫(yī)治療,在制度建設(shè)完善過程中, 國家持續(xù)推進加強門診共濟保障工作。目前,居民醫(yī)保已普遍開展普通門診統(tǒng)籌,職工醫(yī)保正在推動建立普通門診統(tǒng)籌, 2019 年還建立了城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制,進一步減輕群眾門診負擔。同時,針對部分患者需長期在門診治療,個人負擔較重的情況,指導(dǎo)各地根據(jù)醫(yī)?；鹗罩?把一些治療周期長、醫(yī)療費用高的慢性病、特殊疾病的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。2021 年印發(fā)《醫(yī)療保障待遇清單(2020年版)》,明確惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療?糖尿病胰島素治療等可參照住院管理和支付。對于您關(guān)心的“各統(tǒng)籌地區(qū)間慢性病病種、報銷政策等存在差異”的問題,由于基本醫(yī)保實行屬地管理,受地方經(jīng)濟社會發(fā)展、基金支撐能力、疾病譜等方面的客觀差異影響,不同統(tǒng)籌地區(qū)間的門診慢特病病種范圍、待遇水平和認定標準也有相應(yīng)不同。為進一步推進制度公平適度和規(guī)范統(tǒng)一,按照《醫(yī)療保障待遇清單(2020年版)》逐步實現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡的要求,2022 年印發(fā)《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕20號),明確提出要逐步規(guī)范統(tǒng)一省內(nèi)基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍等政策,目前,各地正在積極采取措施落實相關(guān)要求。此外,我們正在積極推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準實施和建設(shè)。已先后發(fā)布醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)保門診慢特病病種等 15 項編碼標準,初步形成了跨區(qū)域、跨層次、跨部門的“通用語言”,對于您提出的“實現(xiàn)慢病編碼與臨床診斷編碼融合對應(yīng)” 的建議,我們將在今后的工作中進行充分研究。
二、 關(guān)于推進全國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)
醫(yī)療保障信息系統(tǒng)是做好醫(yī)療保障服務(wù)工作的重要基礎(chǔ)和支撐。按照黨中央、國務(wù)院對醫(yī)保信息化建設(shè)的部署和要求,加快 形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局,我們積極謀劃部署、深入調(diào)研,提出了建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺的目標,目前全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已全面建成。全國醫(yī)保信息平臺涵蓋醫(yī)保經(jīng)辦、結(jié)算、支付、公共服務(wù)等多重功能,由國家平臺和省級平臺兩部分組成,各地各類定點醫(yī)藥機構(gòu)均可通過全國醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)信息實時共享和實時結(jié)算。同時,全國醫(yī)保信息平臺已與國家一體化政務(wù)服務(wù)平臺進行對接,實現(xiàn)了開通跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)信息查詢、電子憑證激活查詢等服務(wù),拓寬了參保人線上辦理業(yè)務(wù)渠道,為參保人提供更安全便捷的醫(yī)保服務(wù)。
三、 關(guān)于健全完善醫(yī)保智能監(jiān)管體系
國家始終把維護基金安全作為首要任務(wù),通過織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子、改革完善基金監(jiān)管體制、完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式、加強基金監(jiān)管能力建設(shè),確?；鸢踩咝?、合理使用。2022 年印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號),加快部署醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)和實施應(yīng)用,完善智能監(jiān)管體系。目前醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國 31 個省(直轄市、自治區(qū))和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團完成了系統(tǒng)上線應(yīng)用,利用信息化手段,有力推動了醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變,從事后糾正向事前提醒、事中預(yù)警、事后審核轉(zhuǎn)變。實現(xiàn)了對浪費、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和對各類不合理使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)控,有效降低了醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為發(fā)生,保障了醫(yī)?；鸢踩\行。下一步,我們將積極探索將 DRG、DIP 等支付方式?“互聯(lián) 網(wǎng)+醫(yī)療”等新型供給方式、長期護理保險、慢病管理等納入智能監(jiān)控范圍,實現(xiàn)智能審核全覆蓋,全面提升基金監(jiān)管精準化、 智能化水平。
四、 關(guān)于健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)
按照黨中央、國務(wù)院決策部署,我們會同相關(guān)部門積極制定和完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策。2019 年印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕47號),明確對于定點醫(yī)療機構(gòu)提供的“互聯(lián) 網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù),與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同, 且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機構(gòu)收費價格的,經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。2020 年會同國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》,明確符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供常見病、 慢性病線上復(fù)診服務(wù),各地可依規(guī)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。同時,對符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、在線處方藥費等實現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算。2021 年印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》,進一步提出要依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺,推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理,實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”,積極探索信息共享,實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù),進一步滿足人民群眾對便捷醫(yī)療服務(wù)的需求。
您的建議調(diào)研深入、針對性強,對我們的工作很有參考價值。下一步,我們將按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)任務(wù)部 署,繼續(xù)統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能,著力提高醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平,不斷完善“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策,大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新,加大政策宣傳力度,進一步減輕參保群眾醫(yī)療負擔,使人民群眾有更多獲得感?幸福感。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022 年 8 月 23 日
