發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月29日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕121號
施行日期2022年07月29日
效力級別部門規(guī)范性文件
丁照民代表:
您提出的關(guān)于調(diào)整血液系統(tǒng)疾病惡性腫瘤性疾病醫(yī)保起付線標準的建議收悉?，F(xiàn)答復如下:
一、 三重制度保障梯次減輕參保群眾就醫(yī)負擔
目前，我國全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)，基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)，分別覆蓋就業(yè)人群和非就業(yè)人群，包括血液系統(tǒng)疾病惡性腫瘤疾病患者在內(nèi)的各類人群均可按規(guī)定參保繳費并享受待遇。醫(yī)療保障制度健全完善過程中，通過公平普惠實施基本醫(yī)保、完善大病保險等補充醫(yī)療保險、筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度保障作用，梯次減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔。2021年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民人均可支配收入的6倍左右，同步加強門診保障，減輕門診醫(yī)療費用負擔。居民大病保險對參?；颊吒哳~醫(yī)療費用保障水平在基本醫(yī)?；A上提高了約18個百分點。低保對象、特困人員等救助對象政策范圍內(nèi)住院費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助，年度救助限額普遍達到3-5萬元，個人負擔明顯減輕。同時，不斷擴大基本醫(yī)保用藥保障范圍，國家醫(yī)保局2018年成立以來連續(xù)4年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，累計調(diào)入507種藥品，特別是通過談判將一些療效明確、臨床必需的新藥好藥降價納入醫(yī)保目錄，現(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品達2860種，基本覆蓋惡性腫瘤治療用藥，能夠基本滿足參保群眾用藥需求。
二、 綜合施策減輕多次住院患者高額醫(yī)療費用負擔
對于您在建議中提到的部分反復住院的患者因多次承擔起付標準費用導致經(jīng)濟負擔重的問題，醫(yī)療保障制度建設完善過程中，采取多種措施減輕其費用負擔。一是科學設置住院待遇起付標準，合理分擔醫(yī)療費用的同時促進科學利用醫(yī)療資源。以職工醫(yī)保為例，1998年制度建立時明確起付標準控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY10%左右，此后地方普遍沒有隨著工資水平增長而上調(diào)起付標準。目前，各地普遍根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級分檔設置起付標準，三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準一般在1000元左右，大致相當于當?shù)啬昶骄べY的2%到3%左右，參保群眾對起付標準的實際負擔水平相對是下降的。此外，較多地方還對多次住院患者實行了差異化的起付標準，如北京、山東青島等地對參保人同一年度內(nèi)第二次及以上住院實施起付標準減半等措施。二是做好慢性病和特殊疾病門診保障工作。把部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入報銷范圍，對惡性腫瘤門診放化療等部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理，引導患者更多選擇門診就醫(yī)，減輕其就醫(yī)負擔。三是加強重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作。大病保險對低保對象、特困人員、返貧致貧人口等實施傾斜支付政策，起付標準較普通居民降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，及時將符合條件的監(jiān)測人群納入救助范圍。全面建立依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。對經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，各地還根據(jù)實際情況給予傾斜救助，通過協(xié)同實施綜合幫扶，進一步減輕閑難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔。堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。
您的建議從實際出發(fā)、針對性強。基本醫(yī)保實行屬地管理，各省份在國家規(guī)定的基本制度、基本政策范圍內(nèi)制定具體政策并動態(tài)調(diào)整，各統(tǒng)籌地區(qū)按照規(guī)定制定實施細則并負責組織落實。實踐中，起付標準等具體措施安排，由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度和醫(yī)療資源供給等方面情況進行細化設置。近年來，我們在深化醫(yī)療保障制度改革的過程中，指導地方鞏固提高醫(yī)療保障水平，但也要看到，我國仍處于社會主義初級階段，基本醫(yī)?；I資水平還比較低，還難以完全滿足參保群眾的保障要求。對于您提出的進一步完善醫(yī)?；鹌鸶稑藴试O置等具體建議，我們將在今后工作后認真研究。下一步，我們將貫徹落實中央改革任務部署，指導地方在充分發(fā)揮三重制度綜合保障功能的基礎上，進一步健全醫(yī)療保障相關(guān)政策措施設置，有效防范因病返貧致貧風險，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展成果更好惠及參保群眾。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年7月29日
