發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月21日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕97號
施行日期2022年07月21日
效力級別部門規(guī)范性文件
張軍代表 :
您提出的關于加大醫(yī)保政策支持提升基層醫(yī)療服務管理能力的建議收悉,經商國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局,現(xiàn)答復如下 :
一、 關于醫(yī)保報銷目錄調整
自2018年以來,我局連續(xù)四年開展醫(yī)保藥品目錄調整,一批臨床價值高、價格合理的藥品被納入目錄。同時,建立了藥品目錄動態(tài)調整機制,目錄調整周期從原來的最長8年縮至每年一次。在每次藥品目錄調整過程中,我們均邀請一定數(shù)量的基層專家參與評審,目的就是充分聽取基層的意見和建議,確保基層用藥需求。對于納入醫(yī)保目錄的藥品,我們也做出了明確規(guī)定,納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)的藥品應當是經國家藥品監(jiān)管部門批準,取得藥品注冊證書的化學藥、 生物制品、中成藥(民族藥),以及按國家標準炮制的中藥飲片, 并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。支持符合條件的基本藥物按規(guī)定納入《藥品目錄》。同時,對于目錄內的藥品也逐步建立了規(guī)范的退出機制。綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素,一些不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品,經專家評審等規(guī)定程序后,也會被調出醫(yī)保藥品目錄。
二、 關于允許中藥配方顆粒劑在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構使用
為加強中藥配方顆粒的管理,規(guī)范中藥配方顆粒的生產,引導產業(yè)健康發(fā)展,更好滿足中醫(yī)臨床需求, 2021 年 2 月國家藥監(jiān)局、國家中醫(yī)藥局、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布《關于結束中藥配方顆粒試點工作的公告(2021年第22號)》。該公告已于 2021 年 11月1日開始實施,其中規(guī)定“中藥飲片品種已納入醫(yī)保支付范圍的,各省級醫(yī)保部門可綜合考慮臨床需要?基金支付能力和價格等因素,經專家評審后將與中藥飲片對應的中藥配方顆粒納入支付范圍,并參照乙類管理”。2021 年 11 月,國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于規(guī)范醫(yī)療機構中藥配方顆粒臨床使用的通知》,明確“醫(yī)療機構中,能開具中藥飲片處方的醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生方可開具中藥配方顆粒處方”,因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構可按照文件規(guī)定,在臨床使用中藥配方顆粒。
三、 關于將療效明顯、中醫(yī)特色突出的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入基層醫(yī)療機構報銷范圍
目前,在醫(yī)療服務項目管理方面,國家層面采取排除法規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用和支付部分費用的項目范圍。在此 基礎上,各省份綜合考慮本地區(qū)經濟發(fā)展水平、基金承受能力、 臨床需求等因素,確定本地區(qū)醫(yī)療服務項目(含中醫(yī)及民族醫(yī)) 的基本醫(yī)保支付范圍。目前,大部分省份已將符合條件的包括針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術在內的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入了醫(yī)保支付范圍。2021 年 12 月,國家醫(yī)保局聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》,明確了將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍、支持基層醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥服務等政策措施。
下一步,我們將認真貫徹落實黨中央、國務院的決策部署, 聯(lián)合相關部門,推動各地制定醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施,支持基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務,提升基層中醫(yī)藥服務能力。
四、 關于嚴格把關基層醫(yī)保定點機構的準入制度及加大對醫(yī)療行業(yè)違規(guī)行為處理
2020 年,國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》,明確了納入醫(yī)保定點的機構范圍,以及定點申請條件和流程,協(xié)議管理的要求,解除協(xié)議的具體情形等。國家醫(yī)保局加大基金管理力度,2019 年以來連續(xù)3年對全國定點醫(yī)藥機構開展全覆蓋監(jiān)督檢查,并綜合運用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接等手段加大對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈奶幹昧?度。三年來,累計檢查定點醫(yī)藥機構 215 萬家次,對近 108 萬家次定點醫(yī)藥機構作出處理處罰,追回醫(yī)保相關資金 572. 85 億元。
下一步,我們將不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制,繼續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度,鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,特別是對定點醫(yī)藥機構超越底線的欺詐騙保行為緊盯不放、從嚴重處,促進醫(yī)?；?金有效使用,維護參保人員醫(yī)療保障合法權益,推進構建全方位 的醫(yī)?；鸢踩窬?。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022 年 7 月 21 日
