發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年12月14日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2021年12月14日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
一、 江西省宜春市豐城君康醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
2021年3月，江西省宜春市豐城醫(yī)療保障局根據(jù)群眾舉報(bào)線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，宜春市豐城君康醫(yī)院存在人證不符、冒名刷卡就醫(yī)、未按照規(guī)定保管治療檢查記錄藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)資料等問(wèn)題，以上問(wèn)題共涉及醫(yī)保基金436600元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違法結(jié)算的醫(yī)保基金，并依法處以2倍行政罰款；2、責(zé)令該院加強(qiáng)醫(yī)保管理，對(duì)存在的問(wèn)題限期整改；3、對(duì)提供舉報(bào)線索的群眾發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金8732.9元。目前，損失的醫(yī)?；?36600元已追回，2倍行政罰款873200元已全部繳納。
二、 山東省青島市萊西萬(wàn)家居醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/p>
2021年4月，青島市醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，萊西萬(wàn)家居醫(yī)院于2019年1月至9月、2020年2月至5月期間，存在偽造住院病歷、病歷醫(yī)囑與實(shí)際治療或收費(fèi)不相符、將自費(fèi)檢查項(xiàng)目納入統(tǒng)籌支付、檢驗(yàn)報(bào)告單雷同、無(wú)指征或重復(fù)檢查治療、超限定范圍用藥、藥品賬實(shí)不符等違法違規(guī)違約行為，以上問(wèn)題共涉及醫(yī)?；?58990.95元。依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》和《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回?fù)p失的醫(yī)保基金，并依法處以行政罰款；2、對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理；3、解除與該院簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；4、對(duì)其偽造住院病歷涉及的騙保行為移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。目前，損失的醫(yī)?；?58990.95元已追回，行政罰款已全部繳納。
三、 湖南省湘西州鳳凰縣鳳凰為民同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
2018年7月，湖南省湘西州鳳凰縣醫(yī)療保障局稽核發(fā)現(xiàn)鳳凰為民同濟(jì)醫(yī)院涉嫌騙保，鳳凰縣醫(yī)保局第一時(shí)間暫停與該院簽訂的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，并向鳳凰縣紀(jì)委監(jiān)委移交涉嫌騙保線索，與縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局組建專案組開展聯(lián)合調(diào)查，并通過(guò)第三方審計(jì)全面開展調(diào)查取證工作。2021年9月，湘西州中級(jí)人民法院做出終審判決，判定鳳凰為民同濟(jì)醫(yī)院自2016年7月至2018年7月，以掛空床、延長(zhǎng)住院天數(shù)、虛假用藥等手段，騙取醫(yī)?；?690000元，判處醫(yī)院原法人吳某某犯詐騙罪有期徒刑十五年，追繳違法所得，沒(méi)收個(gè)人財(cái)產(chǎn)1000000元，對(duì)其他涉案人員吳某某、田某某等醫(yī)師、護(hù)理、財(cái)務(wù)等共11人，均以詐騙罪分別予以刑事處罰。同時(shí)鳳凰縣法院對(duì)1名與此案相關(guān)的違法公職人員予以刑事處罰?？h紀(jì)委監(jiān)委對(duì)9名監(jiān)管履職不到位公職人員進(jìn)行黨紀(jì)政紀(jì)處分。目前，鳳凰縣醫(yī)保局已解除與該院簽訂的醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，損失的醫(yī)?；?690000元已全部追回。
四、 廣東省河源市東源縣義和康復(fù)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/p>
2020年8月，廣東省河源市醫(yī)保部門對(duì)東源縣義和康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)，該院存在低標(biāo)準(zhǔn)入院、高套分值、超適應(yīng)癥開展理療等情況，以上問(wèn)題共涉及醫(yī)保基金278591.7元。依據(jù)《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回?fù)p失的醫(yī)保基金，并依法處以行政罰款；2、暫停該院康復(fù)科醫(yī)保服務(wù)協(xié)議三個(gè)月。目前，損失的醫(yī)保基金278591.7元已追回，行政罰款564579.92元已全部繳納。
五、 四川省阿壩州壤塘縣南木達(dá)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/p>
2021年4月，四川省阿壩州壤塘縣醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索后經(jīng)過(guò)全面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，壤塘縣南木達(dá)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在偽造醫(yī)學(xué)文書、串換藥品收費(fèi)、銷毀醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、未嚴(yán)格執(zhí)行藥品“零加成”等違法違規(guī)行為。2020年1月至2021年3月期間，涉及違法違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸷嫌?jì)308590.43元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違法違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金，并依法處以行政罰款；2、相關(guān)違法違紀(jì)線索移交當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康部門進(jìn)一步處理。目前，損失的醫(yī)?；?08590.43元已追回，行政罰款已全部繳納。
六、 西藏自治區(qū)拉薩市現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/p>
2021年5月，西藏自治區(qū)拉薩市醫(yī)療保障局收到自治區(qū)醫(yī)保局移交線索，反映拉薩現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院利用四樓養(yǎng)生會(huì)所涉嫌騙保。拉薩市醫(yī)療保障局通過(guò)暗訪后會(huì)同市衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局等部門對(duì)該院開展了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)及取證工作。經(jīng)查明，該院存在串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算和從事理療工作的人員均無(wú)相關(guān)資證等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鸷嫌?jì)397485.6元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違法違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?，并依法處以2倍行政罰款；2、責(zé)令該院暫停中醫(yī)科醫(yī)療保障基金支付12個(gè)月。目前，損失的醫(yī)?；?97485.6元已追回，2倍行政罰款794971.2元已全部繳納。
七、 云南省昆明市夏世中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/p>
2020年4月，昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局及第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)和西山區(qū)醫(yī)保局對(duì)昆明夏世中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，查實(shí)該院存在虛傳藥品、虛傳檢驗(yàn)項(xiàng)目的問(wèn)題，涉及違法金額共計(jì)106700元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下:1、追回?fù)p失的醫(yī)?；?，并依法處以2倍行政罰款；2、責(zé)令該院加強(qiáng)醫(yī)保管理，對(duì)存在的問(wèn)題限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?06700元已追回，2倍行政罰款213400元已全部繳納。
八、 寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市仁愛(ài)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
2020年6月，寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中衛(wèi)市仁愛(ài)醫(yī)院于2017年8月至2020年6月，存在偽造藥品購(gòu)銷票據(jù)、虛開增值稅普通發(fā)票等方式騙取醫(yī)?；?442800元；通過(guò)編造住院病歷、降低住院指征、掛床住院等方式騙取醫(yī)保基金179600元。以上共涉及醫(yī)?；饟p失4622400元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回?fù)p失的醫(yī)?；?，并依法處以行政罰款；2、解除與該院簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，終止醫(yī)保服務(wù)；3、向當(dāng)?shù)囟悇?wù)、衛(wèi)健等部門通報(bào)該院欺詐騙取醫(yī)療保障基金調(diào)查處罰情況，向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)移交案件調(diào)查相關(guān)證據(jù)材料。目前，公安機(jī)關(guān)已立案調(diào)查，損失的醫(yī)?；?622400元已追回，行政罰款已全部繳納。
九、 新疆維吾爾自治區(qū)巴州老年病醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
2020年11月，新疆維吾爾自治區(qū)巴州醫(yī)療保障局在日常審核中發(fā)現(xiàn)巴州老年病醫(yī)院費(fèi)用突增。經(jīng)巴州醫(yī)保局全面調(diào)查取證后發(fā)現(xiàn)，該院存在以下問(wèn)題：1、編造醫(yī)療文書：該院多數(shù)病歷內(nèi)容雷同、基本信息錯(cuò)誤、病歷記錄與患者病情不符，檢查報(bào)告單檢查部位與醫(yī)囑、病程記錄不符等情況；2、虛假住院：為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)保統(tǒng)籌基金行為；3、誘導(dǎo)患者包干治療：在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該院存在向就診患者承諾每住一次院，只需要交300元或400元費(fèi)用一次包干治療的行為，以上問(wèn)題涉及醫(yī)?；?2500元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、終止巴州老年病醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；2、追回?fù)p失的醫(yī)保基金，并依法處以4倍行政罰款；3、將案件線索移交至當(dāng)?shù)厮痉C(jī)關(guān)。目前，損失的醫(yī)保基金52500元已追回，4倍行政罰款210000元已全部繳納。
