發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)
發(fā)文日期2019年07月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年07月19日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
委員：
您提出的《關(guān)于提高手術(shù)意外險(xiǎn)覆蓋率的提案》收悉，經(jīng)商國(guó)家醫(yī)保局、銀保監(jiān)會(huì)，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 工作現(xiàn)狀和進(jìn)展情況
（一）加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)。我國(guó)初步建立了以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主，醫(yī)療意外險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金等為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，有效化解了醫(yī)患糾紛,并持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制法制建設(shè)。2007年，原衛(wèi)生部聯(lián)合原保監(jiān)會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等部門印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，要求各地根據(jù)實(shí)際，逐步建立和完善促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制，充分利用保險(xiǎn)等經(jīng)濟(jì)手段，化解醫(yī)患矛盾，處理醫(yī)療糾紛。2014年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同原保監(jiān)會(huì)、司法部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局召開(kāi)加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議，聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》,明確要求“要堅(jiān)持政府引導(dǎo)、有序運(yùn)作的原則，為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。”2018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》中明確國(guó)家建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的作用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制在防范化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，緩解醫(yī)患矛盾，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益等方面發(fā)揮了重要作用。
（二）完善基本醫(yī)療保障體系建設(shè)。我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系基本建成，全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，與用人單位形成穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)隨所在單位按屬地原則參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其他人員可以根據(jù)自身情況，以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上享受財(cái)政補(bǔ)助。
二、 關(guān)于所提建議的答復(fù)
（一）關(guān)于將投保費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度立足于保障人民群眾的基本醫(yī)療保障需求，基金只能用于支付臨床診療必須、安全有效、價(jià)格合理和費(fèi)用適宜的藥品和診療項(xiàng)目?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》也明確規(guī)定基本醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶骸胺匣踞t(yī)保與藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用?！睆姆梢?guī)定看，委員提出將醫(yī)療意外險(xiǎn)報(bào)銷納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上同步附加醫(yī)療意外險(xiǎn)，目前在法律上缺乏依據(jù)。
（二）關(guān)于出臺(tái)鼓勵(lì)性政策及措施。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào)）明確提出“提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動(dòng)建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。”為貫徹國(guó)務(wù)院文件精神，銀保監(jiān)會(huì)已將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，明確了健康保險(xiǎn)包括醫(yī)療意外保險(xiǎn)，以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)的定義，新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》將于近期公布實(shí)施，將有力促進(jìn)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的發(fā)展，為解決醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系提供市場(chǎng)化的處理方案。
（三）關(guān)于創(chuàng)新投保和理賠方式。我委會(huì)同銀保監(jiān)會(huì)等相關(guān)部門，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)合患者的實(shí)際情況，開(kāi)發(fā)有針對(duì)性的手術(shù)意外險(xiǎn)產(chǎn)品，分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求過(guò)程中面臨的意外風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新手術(shù)意外險(xiǎn)投保和理賠方式。
（四）關(guān)于支持在線購(gòu)買手術(shù)意外險(xiǎn)。我委會(huì)同銀保監(jiān)會(huì)等相關(guān)部門，積極推動(dòng)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)各類醫(yī)療意外險(xiǎn)、手術(shù)意外險(xiǎn)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)等產(chǎn)品，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)及賠償機(jī)制的完善。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司主動(dòng)參與醫(yī)療糾紛調(diào)處的各個(gè)階段，認(rèn)真履行保險(xiǎn)合同規(guī)定的各項(xiàng)義務(wù)，優(yōu)化理賠流程，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，通過(guò)在線購(gòu)買、“一站式服務(wù)”等方式優(yōu)化客戶體驗(yàn)，助力醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
三、 下一步工作目標(biāo)和規(guī)劃
下一步我委將積極會(huì)同相關(guān)部門重點(diǎn)做好以下工作：
（一）繼續(xù)完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的領(lǐng)導(dǎo)、組織和推進(jìn)力度，充分發(fā)揮政府的政策導(dǎo)向和引領(lǐng)作用，加強(qiáng)合作、穩(wěn)步推進(jìn)，不斷健全和完善各項(xiàng)配套機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療意外保險(xiǎn)工作有序開(kāi)展。鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)，增強(qiáng)患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在發(fā)生醫(yī)療意外損害不良后果時(shí)，由承保機(jī)構(gòu)給予及時(shí)補(bǔ)償，消除醫(yī)療糾紛隱患。
（二）繼續(xù)推進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新與服務(wù)創(chuàng)新。鼓勵(lì)和支持保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，創(chuàng)新開(kāi)發(fā)更有針對(duì)性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者多樣化、多層次的保險(xiǎn)要求。引導(dǎo)和支持保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人差異化的需求，有針對(duì)性地創(chuàng)新開(kāi)發(fā)手術(shù)意外險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
（三）加強(qiáng)政策宣貫引導(dǎo)工作。有針對(duì)性地開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制及醫(yī)療糾紛處理政策的宣傳和保險(xiǎn)知識(shí)普及活動(dòng)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，擴(kuò)大手術(shù)意外險(xiǎn)覆蓋面，為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制發(fā)展完善營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
感謝您對(duì)衛(wèi)生健康工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家衛(wèi)生健康委
2019年7月19日
