發(fā)文機關安徽省醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2024年03月06日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2024年03月06日
效力級別地方規(guī)范性文件
周小荔代表：
您在省十四屆人大一次會議閉會期間和省十四屆人大二次會議上提出的《關于進一步明晰醫(yī)療結算收費及合并報銷起付線的建議》收悉，經研究辦理，現(xiàn)答復如下：
首先，感謝您對我省醫(yī)療保障工作的關心與支持。按照黨中央、國務院及省委、省政府的決策部署，我省持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，不斷健全完善醫(yī)療保障制度，切實維護參保群眾醫(yī)療保障權益，努力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂。
一、 關于醫(yī)療保障制度
省醫(yī)保局認真貫徹落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，立足部門工作職責，持續(xù)強化多重醫(yī)療保障效能。
一是健全基本醫(yī)保制度。根據《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》，目前，基本醫(yī)療保險制度包括兩類：職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)?！保?，為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)?！保?，為未參加職工醫(yī)?；蚱渌t(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。2019年5月，我省整合原新型農村合作醫(yī)療制度（“新農合”）與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。基本醫(yī)療保險主要解決參保群眾基本的醫(yī)療需求問題，實行公平普惠，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員，均可以享受普通門診、慢特病門診和住院保障待遇。
二是完善補充醫(yī)療保險制度。補充醫(yī)療保險主要包括居民醫(yī)保大病保險、職工醫(yī)保大病保險、職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助等類型，主要解決醫(yī)療費用高、個人負擔重問題。職工醫(yī)保制度建立后，各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)逐步建立完善職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助、職工大病保險制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保于2014年起全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。參保群眾一個年度內個人負擔的合規(guī)費用達到大病保險起付線的，可“免申即享”大病保險保障待遇，實現(xiàn)“一站式”結算服務。
三是夯實醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助主要幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務并減輕其醫(yī)療費用負擔。困難群眾即醫(yī)療救助對象，主要包括民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者；鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象。醫(yī)保部門根據民政、鄉(xiāng)村振興部門推送的救助對象身份，分類落實資助參保、醫(yī)療救助待遇。醫(yī)保扶貧任務完成后，各類扶貧資金按規(guī)定并入醫(yī)療救助資金，符合醫(yī)療救助對象條件的，由既往“醫(yī)保扶貧”統(tǒng)一規(guī)范為醫(yī)療救助保障。
四是積極支持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展。為促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，2023年5月，省醫(yī)保局會同省有關部門印發(fā)《關于支持商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系的指導意見》。目前，已推出全省統(tǒng)一的商業(yè)健康保險產品“安徽惠民?！?，包含個人版（138元/年）、團體版（468元/年）2個產品方案，11月份已啟動參保工作。為推動基本醫(yī)保與商業(yè)補充醫(yī)療保險順暢銜接，省醫(yī)保局發(fā)文支持職工醫(yī)保個人賬戶資金可為職工本人及其直系親屬購買“安徽惠民?！碑a品，并組織召開“安徽惠民保”參保工作對接會。
此外，我省安慶市按照國家部署安排，自2017年即開展長期護理保險制度試點，保障失能老年群體醫(yī)療照護需求。
二、 關于“明晰醫(yī)療結算收費明細”建議
參保群眾在定點醫(yī)藥機構發(fā)生普通門診、慢特病門診、住院等醫(yī)療費用后，在醫(yī)院醫(yī)保結算窗口，可要求醫(yī)療機構出具醫(yī)療費用清單、結算發(fā)票等就診結算證明材料。以住院結算為例，目前各醫(yī)療機構所出具單據中，已包含參保人員年度醫(yī)?！皩嶋H支付起付線”“個人賬戶支出”；以手工報銷醫(yī)保結算單為例，已含有“本次起付線”“本年度統(tǒng)籌基金累計”“個人賬戶基金支付”等信息。
您在建議中提到的醫(yī)療結算收費明細，經咨詢部分定點醫(yī)療機構，所指為患者門診或住院的醫(yī)療收費明細清單，該清單由各醫(yī)療機構的醫(yī)院信息系統(tǒng)模塊生成，部分醫(yī)療機構已注明藥品的醫(yī)保支付分類（甲類、乙類）。省醫(yī)保部門將向定點醫(yī)療機構及其醫(yī)院信息系統(tǒng)的行業(yè)主管部門反饋您所提的意見建議，積極促進醫(yī)療收費明細清單的進一步改造、統(tǒng)一和完善，便于參保人員及時知曉哪些藥品、診療項目屬于醫(yī)保報銷范疇。
為進一步提升醫(yī)保經辦能力和服務水平，省醫(yī)保局不斷拓展完善“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務，通過讓數(shù)據多跑路，實現(xiàn)群眾少跑腿。參保群眾除在醫(yī)療機構查詢醫(yī)療結算情況外，還可以通過國家醫(yī)保服務平臺APP、安徽醫(yī)保公共服務個人網廳、安徽省醫(yī)療保障局微信公眾號（點擊“微服務”進入“公共服務”界面）等平臺進行個人醫(yī)療消費信息查詢。參保患者發(fā)生的每一筆醫(yī)保結算（普通門診、慢特病門診、住院）信息均可查詢，其中包含醫(yī)療總費用、全自費金額、醫(yī)?；鹬Ц犊傤~、個人支付金額、個人賬戶支出等信息，充分保障患者結算知情權。
三、 關于“醫(yī)保報銷起付線合并”建議
為引導參保群眾理性就醫(yī)，防止小病大治，減少醫(yī)療資源的浪費，我省及其他省份均對住院、普通門診、慢特病門診分別設置了相應的醫(yī)?；鹌鸶稑藴剩ㄆ鸶毒€）。2021年，國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)的《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》規(guī)定，各地可在國家規(guī)定范圍內制定住院和門診起付標準。
從實踐來看，設置醫(yī)保起付線有助于提高參保群眾節(jié)約醫(yī)保基金意識，以有限的醫(yī)?；鸨Ｕ洗蟛♂t(yī)療和慢性病門診治療。但的確如您所說，普通門診、慢特病門診、住院等多種醫(yī)保報銷起付線的存在在一定程度上增加了參?；颊呓洕摀闇p輕參保群眾醫(yī)療費用負擔，省醫(yī)保局堅持以人民為中心，不斷健全完善待遇保障政策，多措并舉減輕患者醫(yī)療費用負擔。
一是落實醫(yī)保精準幫扶政策。通過醫(yī)療救助資金對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分進行分類資助，確保困難群眾穩(wěn)定納入基本醫(yī)療保障覆蓋范圍。參保群眾因病導致家庭生活困難被認定為醫(yī)療救助對象后，發(fā)生的住院費用及慢性病、特殊病門診費用，經基本醫(yī)保、大病保險報銷后，還可享受醫(yī)療救助托底保障待遇。經基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后，困難群眾（特困人員、低保對象、監(jiān)測人口等）住院實際報銷比例達86%左右，慢特病門診報銷比例達92%左右。
二是優(yōu)化調整起付線政策。目前，參保群眾患有多種慢性病、特殊病，門診慢特病報銷時一個年度內僅計算一次起付線，不因病種數(shù)量增加而重復計算報銷起付線。大病保險對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行待遇傾斜，起付線較普通參保人員起付標準降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消年度報銷限額限制。
三是對多療程住院病種實施特殊起付線政策。全省統(tǒng)一將白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療、免疫治療）、腦癱康復、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、精神障礙（重性）5類特殊疾病住院治療按“多療程住院”待遇政策執(zhí)行。參加我省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的患者，同一年度內在同一家醫(yī)院按此類疾病規(guī)范療程住院治療的，只收取年度內首次住院起付線。
四、 下一步工作打算
您對醫(yī)保部門進一步做好醫(yī)療保障工作提出的建設性工作建議，對于省醫(yī)保局進一步優(yōu)化醫(yī)保待遇政策具有重要借鑒意義。下一步，我們將加強普通門診、慢特病門診及住院起付線合并實施政策研究，以推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌為契機，穩(wěn)慎開展待遇保障政策調整，合理確定門診、住院起付標準，逐步提高保障水平，減輕群眾醫(yī)療費用負擔。同時，進一步優(yōu)化完善醫(yī)保經辦服務，積極探索開通就醫(yī)報銷短信通知業(yè)務，讓參保群眾及時了解醫(yī)療費用報銷情況，不斷提升參保群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和滿意度。
再次感謝您對我省醫(yī)療保障工作的關心支持，歡迎您繼續(xù)對我們的工作提出寶貴的意見建議。祝您工作愉快、身體健康！
辦復類別：B類
聯(lián)系單位：省醫(yī)療保障局待遇保障處
聯(lián)系電話：0551-69029771
2024年3月6日
