發(fā)文機關淮南市醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年12月22日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2021年12月22日
效力級別地方規(guī)范性文件
一、 指導思想
“十四五”期間，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是： 深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，認真落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及國家、省醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃和淮南市國民經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃要求，按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立和完善穩(wěn)定公平的待遇保障機制，可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運行機制及醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制，不斷提升醫(yī)療保障服務能力和服務水平，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感，為全面建設現(xiàn)代化淮南提供有力的醫(yī)療保障。
二、 總體目標
按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，到2025年實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋、信息化智能監(jiān)管全方位、異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)、待遇水平合理提高、制度更加公平可持續(xù)，我市醫(yī)療保障制度更加成熟定型。
三、 工作思路
（一）完善公平適度的待遇保障機制。
1. 持續(xù)完善待遇保障政策。繼續(xù)完善待遇保障和籌資運行政策，建立“基本醫(yī)保公平普惠、大病保險適度傾斜、醫(yī)療救助全面托底”的待遇保障機制。完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。積極探索將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，確保我市醫(yī)療保險制度在待遇清單制度范圍內組織實施。健全基本醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇水平調整機制，實現(xiàn)基金中長期精算平衡。完善醫(yī)保繳費參保政策，均衡單位和個人繳費負擔，合理確定政府與個人分擔比例。到2025年底我市基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型。
2. 健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制。鞏固提高統(tǒng)籌層次，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，2021年前實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。
3. 加強基金預算管理和風險預警?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強基金中長期精算，構建收支平衡機制。健全基金運行風險評估、預警機制。
4. 建立管用高效的醫(yī)保支付機制。一是創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構退出機制；二是持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，科學制定總額預算，與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤。大力推進大數(shù)據(jù)應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按點數(shù)分值法及疾病診斷相關分組付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結余留用、合理超支分擔。
（二）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
1. 著力健全醫(yī)保監(jiān)管體系。一是建立多層次檢查制度。推行“雙隨機、一公開”檢查機制,建立和完善日常督查、專項檢查、飛行檢查、重點檢査、專家審查、網(wǎng)格化管理等相結合的多層次檢查制度；二是構建部門聯(lián)動監(jiān)管機制。加強與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門協(xié)作，建立健全聯(lián)合行動、“一案多查”、“一案多處”工作機制,實現(xiàn)甚金監(jiān)管全鏈條無縫銜接；三是建立基金舉報受理查處等制度。規(guī)范舉報信息管理，進一步強化社會監(jiān)督；四是主動邀請媒體監(jiān)督，跟蹤報道醫(yī)療保障中違法違規(guī)行為和典型案件，形成強大威懾力。
2. 統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障執(zhí)法隊伍建設。積極推動醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法機構設立，開展醫(yī)療保障監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。一是建設具有專業(yè)化監(jiān)管能力的人才隊伍。著眼于建設數(shù)量充足、結構合理、專業(yè)互補、具有團隊合作精神和創(chuàng)新意識的符合監(jiān)管形勢發(fā)展需要的高素質、專業(yè)化執(zhí)法人才隊伍；二是建立聯(lián)動執(zhí)法機制。建立多部門聯(lián)動執(zhí)法機制，與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、民政、公安等相關部門加強溝通協(xié)調，做到工作銜接順暢，形成工作合力，確保案件查處及時有力；三是建立社會廣泛參與的基金監(jiān)管機制。及時向社會公布違法違規(guī)信息和監(jiān)管動態(tài)，讓社會了解關注基金監(jiān)管，培養(yǎng)社會公眾參與意識。組成紀檢、審計等部門和參保人員、媒體等多方參與的監(jiān)督委員會對醫(yī)保基金監(jiān)管工作進行監(jiān)督。
3. 深入推進打擊欺詐騙保。一是堅持檢查對象覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機構。二是統(tǒng)籌推進打擊欺詐騙保工作，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會氛圍，管好人民群眾的“救命錢”。
（三）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革
1. 全面建立醫(yī)藥服務制度體系。建立健全醫(yī)保目錄和支付標準動態(tài)調整機制。按照國家和省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署和要求，做好國家藥品目錄落地實施工作，從整體上提升基本醫(yī)保的保障能力和水平，更好地滿足廣大參保人的基本就醫(yī)需求；
2. 突出加強醫(yī)療服務價格管理。一是建立全市醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，落實醫(yī)療服務價格申報、公示、評審、定價制度，做好目錄的更新和維護工作；二是加強醫(yī)療服務價格監(jiān)控管理，與市場監(jiān)管部門聯(lián)動，做好醫(yī)療服務價格的動態(tài)監(jiān)控，督促醫(yī)療機構規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療服務價格。
3. 加快建立藥品耗材供應制度體系。一是做好國家、省組織藥品集中采購工作的跟進，選擇在我市用量較大的主品規(guī)格藥品，組織市級單品種集中帶量采購工作，擴大降價藥品的市場占有率，更多地讓利患者；二是貫徹落實中央深改委關于治理高值醫(yī)用耗材改革精神，積極跟進全省醫(yī)用耗材采購結果，減輕患者負擔；三是與財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門聯(lián)動協(xié)作，引導醫(yī)療機構規(guī)范用藥，探索完善藥品價格集中采購機制和以市場為主導的藥品品價格形成機制。
（四）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務
1. 著重強化醫(yī)保信息化建設。統(tǒng)籌開展醫(yī)療保障系統(tǒng)全領域信息化建設，全面提升醫(yī)保工作信息化水平。推進醫(yī)保信息系統(tǒng)優(yōu)化和升級，完善醫(yī)療保障信息資源庫。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。實施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！毙袆佑媱?，促進醫(yī)療保障工作與政務服務網(wǎng)深度融合。
2. 不斷推進醫(yī)療保險經(jīng)辦專業(yè)化，標準化建設。積極推行綜合柜員制和“電子社?！?，不斷優(yōu)化經(jīng)辦模式和服務手段，提高服務水平，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。加快完善異地就醫(yī)直接結算服務，做好各類人群參保和醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)。進一步完善大病保險、意外傷害保險商保承辦運行機制。加強醫(yī)保系統(tǒng)工作人員業(yè)務能力培訓，開展一專多能訓練。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線，加快推進服務事項網(wǎng)上辦理，提高運行效率和服務質量。
（五）保障措施
強化規(guī)劃實施意識，健全規(guī)劃實施體系，加大財政投入，堅持依法行政，加強監(jiān)測評估，確保規(guī)劃得到有效實施。
1. 強化組織保障。一是堅持黨建引領醫(yī)保全局工作。堅持政治引領，用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦，牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，切實做到“兩個維護”，認真梳理查處騙保行為、醫(yī)藥價格管理、藥品耗材采購、工程建設管理等方面廉政風險點，營造積極向上、風清氣正、干事創(chuàng)業(yè)的濃厚氛圍；二是建立健全醫(yī)保組織架構體系，合理劃分市、縣、區(qū)醫(yī)保部門職能職責。同時建立健全相關配套保障措施，通過參加執(zhí)法人員資格考試、舉辦業(yè)務培訓等措施，全面提升醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員和待遇審核人員的業(yè)務水平。
2. 強化法規(guī)制度保障。全面貫徹《社會保險法》、《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》等醫(yī)療保障法律法規(guī)，加強執(zhí)法監(jiān)督，落實行政執(zhí)法責任制。堅持行政權力清單和責任清單制度，規(guī)范行政審批和行政許可行為。健全依法決策機制，建立部門法律顧問制度。進一步推進規(guī)范性文件的法核制度，加強法規(guī)規(guī)章和規(guī)范性文件的清理，積極推行重大決策聽證制度。加強行政復議，規(guī)范行政應訴行為。加強普法宣傳，提高依法行政能力。
3. 強化人才隊伍保障。一是加強基層醫(yī)保隊伍建設。通過全面實施網(wǎng)格化管理，探索建立市、縣、鄉(xiāng)、村四級基層醫(yī)保隊伍全覆蓋。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）為基礎，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保管理員和村級（社區(qū)）醫(yī)保監(jiān)管信息員隊伍，實現(xiàn)監(jiān)管服務力量向基層傾斜、向群眾靠攏；二是定期補充調整市醫(yī)療保障高級專家顧問成員，讓專家在醫(yī)保政策制定、政策風險評估、后續(xù)評價、打擊欺詐騙保等工作中提供優(yōu)質咨詢，協(xié)助合理決策；三是推進全市醫(yī)保從業(yè)人員隊伍建設，結合醫(yī)保管理重點工作，邀請專家、知名學者開展醫(yī)保專業(yè)培訓，提升醫(yī)保干部隊伍綜合素質，打造一支忠誠擔當、服務為民、作風優(yōu)良、清正廉潔的優(yōu)秀醫(yī)保隊伍。
4. 強化工作經(jīng)費保障。進一步明確各級政府在醫(yī)療保障方面的職責，繼續(xù)把醫(yī)療保障列入公共財政民生工程支出的重點領域，提高醫(yī)療保障公共服務的供給能力和均等化水平。探索完善政府購買服務制度機制，加大對重點項目的收入力度，確保醫(yī)療保障重大項目的順利實施。
