【發(fā)布部門】 安徽省衛(wèi)生廳 【發(fā)文字號】 皖衛(wèi)農(nóng)[2014]2號
【發(fā)布日期】 2014.07.01 【實施日期】 2014.07.01
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)
安徽省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)安徽省省級醫(yī)院常見病按病種付費試點實施方案的通知
（皖衛(wèi)農(nóng)〔2014〕2號）
各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，安徽省立醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：
現(xiàn)將《安徽省省級醫(yī)院常見病按病種付費試點實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。
各市參照本方案制定并于8月1日前正式公布市級醫(yī)院常見病按病種付費實施方案。
安徽省衛(wèi)生計生委
2014年7月1日
安徽省省級醫(yī)院常見病按病種付費試點實施方案（試行）
根據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，為著力引導(dǎo)參合常見病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，推進新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)藥費用過快上漲，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能，結(jié)合我省實際，經(jīng)研究決定，在2014年度選擇5所省級醫(yī)院開展常見病按病種付費試點工作，具體實施方案如下：
一、按病種付費常見病病種及試點省級醫(yī)院
經(jīng)遴選，將51組疾病列入省級醫(yī)院常見病按病種付費試點范圍，病種名單見附件1。本方案試點省級醫(yī)院是指： 安徽省立醫(yī)院（含南區(qū)），安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院。
二、按病種付費常見病費用新農(nóng)合基金支付辦法
?。ㄒ唬┩瑫r符合以下條件，執(zhí)行按病種付費。
1．患者須參加新農(nóng)合并在試點省級醫(yī)院住院治療。
2．患者主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等同時符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍。按病種付費范圍含各病種的并發(fā)癥及合并癥、不同手術(shù)方式及使用的醫(yī)用材料，含患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出。
?。ǘ┮韵虑闆r，不執(zhí)行按病種付費。
1．主要疾病診斷、治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍，不執(zhí)行按病種付費，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
2．主要費用已由其他項目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費，剩余費用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
3．在一個參合年度內(nèi)，常見病患者同疾病診斷、同治療方法，在試點省級醫(yī)院中，限享受一次本方案規(guī)定的按病種付費政策，再次住院，不執(zhí)行按病種付費，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
4．因新診療技術(shù)開展等特殊情況，導(dǎo)致次均費用較定額標(biāo)準(zhǔn)大幅提高的，試點省級醫(yī)院報經(jīng)省新農(nóng)合專家組認(rèn)定后（須嚴(yán)格控制在各醫(yī)院按病種付費病例數(shù)1%以內(nèi)），退出按病種付費管理，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
?。ㄈ┒~標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合基金支付定額。
1．參考全省醫(yī)療機構(gòu)的費用水平以及試點省級醫(yī)院2011-2013年費用水平，經(jīng)多次征求統(tǒng)籌地區(qū)及試點省級醫(yī)院意見后，確定各常見病的次均住院醫(yī)藥費用的定額標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱：定額標(biāo)準(zhǔn)）。
2．基金付費。按照前款確定的定額標(biāo)準(zhǔn)及本方案規(guī)定的支付比例，確定各常見病新農(nóng)合基金支付定額，新農(nóng)合基金實行定額支付（又稱“打包”付費）。
各病種定額標(biāo)準(zhǔn)及基金支付定額，見附件1。
3．患者付費。以當(dāng)次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）為基數(shù)，患者按本方案規(guī)定的自付比例，支付個人承擔(dān)的費用。
4．試點省級醫(yī)院常見病按病種付費，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療目錄限制。新農(nóng)合基金支付定額，計入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。
5．對按病種付費常見病特殊病例的規(guī)定。
特殊病例之一：患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，凡當(dāng)次住院醫(yī)藥費用未達到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案。
特殊病例之二：患者當(dāng)次住院醫(yī)藥費用超過定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上（定額標(biāo)準(zhǔn)×2）的，其超過部分的費用，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的基金支付比例（第1-44組常見病按照40%，第45-51組常見病按照60%），另外追補給試點省級醫(yī)院。
特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種付費病種診療的，按照相關(guān)費用最高的病種，新農(nóng)合基金定額支付。
三、住院、報銷與結(jié)算流程
?。ㄒ唬┳≡骸；颊邤y帶參合證（或卡）、身份證（或戶口本）等到試點省級醫(yī)院就診，試點省級醫(yī)院審查患者參合身份與實際年齡，對符合按病種付費范圍內(nèi)的住院患者，標(biāo)注“省定按病種付費”類別。患者須按病種定額標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)定的自付比例預(yù)交住院費用（當(dāng)實際住院費用超過定額標(biāo)準(zhǔn)時，原則上按相同比例續(xù)繳預(yù)交金）。
?。ǘ└嬷?。試點省級醫(yī)院臨床科室收治常見病患者，須以《省級醫(yī)院按病種付費知情同意書》（附件2）的方式，告知患者新農(nóng)合常見病按病種付費補償政策。
（三）報銷?；颊叱鲈簳r，一律實行即時結(jié)報，醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)選擇“省定按病種付費”補償類型（編碼：2102）和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級平臺進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報?；颊甙串?dāng)次住院實際醫(yī)療費用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個人自付費用，其預(yù)交的住院費用多退少補。不論何種原因，凡不執(zhí)行即時結(jié)報的，統(tǒng)籌地區(qū)按照縣級醫(yī)院同病種基金支付定額或本方案規(guī)定的試點省級醫(yī)院基金支付定額（取兩者中的低者）進行補償，由各統(tǒng)籌地區(qū)具體規(guī)定。
?。ㄋ模┙Y(jié)算。試點省級醫(yī)院按照省新農(nóng)合信息系統(tǒng)提供的電子表樣，完整填寫或HIS系統(tǒng)自動生成 “安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償結(jié)算單”。對已經(jīng)開展網(wǎng)上即時結(jié)報的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，按照網(wǎng)上即時結(jié)報相關(guān)規(guī)定，與其它住院病例一并結(jié)算；對未開展網(wǎng)上即時結(jié)報的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，試點省級醫(yī)院農(nóng)合辦提交按病種付費常見病患者的 ①安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償結(jié)算單，②出院小結(jié)，③全額費用發(fā)票，定期向患者所在地的統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付即時結(jié)報墊付費用。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收到試點省級醫(yī)院結(jié)算申請資料，應(yīng)在5個工作日內(nèi)完成審核與撥付。
四、其它要求
?。ㄒ唬└鹘y(tǒng)籌地區(qū)須嚴(yán)格執(zhí)行原省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號），認(rèn)真審核省級醫(yī)院按病種付費執(zhí)行情況。對有串換診斷、分解費用等違規(guī)行為及無故不實行即時結(jié)報的，新農(nóng)合基金核減所涉及病例當(dāng)次住院新農(nóng)合基金實際補償費用，不予支付。
?。ǘ┰圏c省級醫(yī)院須嚴(yán)格按照各常見病的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合按病種付費管理規(guī)定；除患者證件不齊等特殊情況外，對按病種付費常見病患者一律實行即時結(jié)報。
?。ㄈ└鹘y(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋試點省級醫(yī)院常見病按病種付費政策，負(fù)責(zé)審核與結(jié)算新農(nóng)合定額補償費用，簡化相關(guān)程序，及時撥付省級醫(yī)院的墊付資金。
?。ㄋ模┍緦嵤┓桨赣墒∞r(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)解釋，自2014年8月1日起實施（以入院時間為準(zhǔn)，即2014年8月1日前入院的患者執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案）。
（五）各市參照本方案制定并于8月1日前正式公布市級醫(yī)院常見病按病種付費實施方案。各市要根據(jù)服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量以及收治病例輕重復(fù)雜程度等情況，科學(xué)合理地確定各市級醫(yī)院各病種的定額標(biāo)準(zhǔn)。原則上，市三級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)控制在試點省級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的80%左右，市二級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)控制在試點省級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)的70%左右，市級醫(yī)院基金支付比例可在試點省級醫(yī)院基金支付比例的基礎(chǔ)上提高5-10個百分點。
附件：
1．安徽省試點省級醫(yī)院常見病按病種付費定額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合基金支付定額（略）
2．省級醫(yī)院按病種付費知情同意書（略）
