實(shí)例
刑事（附帶民事）自訴狀
（重婚案）
說(shuō)明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)本表。
1. 起訴時(shí)需提供自訴人、被告人的身份證或戶口本等身份材料，如無(wú)法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的聯(lián)系電話、住址等信息。
2. 委托律師為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書(shū)、律師事務(wù)所公函及律師證復(fù)印件。
委托其他自然人為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書(shū)、受托人身份材料、與自訴人關(guān)系的證 明等。
3. 如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強(qiáng)制、威嚇等無(wú)法告訴，或者是限制行為能力人以 及因年老、患病、盲、聾、啞等不能親自告訴，其法定代理人、近親屬告訴或者代為告訴的，應(yīng)當(dāng) 提供與被害人關(guān)系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。
4. 證據(jù)材料需說(shuō)明證據(jù)名稱(chēng)和來(lái)源，有證人的，需提供證人的姓名、住址、聯(lián)系方式等；有多 名證人的，請(qǐng)?zhí)峁┳C人名單。
5. 自訴人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失， 同時(shí)提起附帶民事訴訟的，需填寫(xiě)本表附帶 民事部分有關(guān)內(nèi)容。
6. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無(wú)關(guān)，您認(rèn)為與案件無(wú)關(guān)的項(xiàng)目可以填“無(wú)”或不填；對(duì)于本 表中勾選項(xiàng)可以在對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“√ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁(yè)填寫(xiě)。
7. 本表 word 電子版填寫(xiě)時(shí)，相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容，但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例 如，多自訴人、多被告人或多訴訟代理人等情況，可根據(jù)實(shí)際情況復(fù)制粘貼；需填寫(xiě)文字較多時(shí)， 可根據(jù)實(shí)際對(duì)欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
如果訴訟參與人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法 追究責(zé)任。
當(dāng)事人信息
自訴人
姓名：張 ×
性別：男□ 女R
出生日期：1985 年 × 月 × 日
民族：漢
出生地：陜西省西安市
文化程度： 大學(xué)
職業(yè)：職員 工作單位： ×× 公司
戶籍地：陜西省西安市 ×× 區(qū) ×× 街道 ×× 號(hào)
住址：陜西省西安市 ×× 區(qū) ×× 街道 ×× 號(hào)
聯(lián)系電話： ×××××××××××
證件類(lèi)型： 身份證
證件號(hào)碼： ××××××××××××××××××
訴訟代理人
有R
姓名：韓 ××
單位： ×× 律師事務(wù)所 職務(wù)：律師 聯(lián)系電話： ××××××××××× （訴訟代理人為非律師的自然人，請(qǐng)?jiān)黾犹顚?xiě)以下信息）
住址：
證件類(lèi)型： 證件號(hào)碼：
與自訴人的關(guān)系： 無(wú)□
法定代理人或 代為告訴人
有□
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 民族：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
住址：
聯(lián)系電話： 證件類(lèi)型： 證件號(hào)碼：
與自訴人的關(guān)系： 無(wú)R
被告人
姓名：周 ××
性別：男R 女□
出生日期：1985 年 × 月 × 日
民族：漢
出生地： 陜西省西安市
文化程度： 大學(xué)
職業(yè)：職員 工作單位： ×× 公司
戶籍地： 陜西省西安市 ×× 區(qū) ×× 街道 ×× 號(hào)
住址：不詳
聯(lián)系電話： ×××××××××××
證件類(lèi)型： 身份證
證件號(hào)碼： ××××××××××××××××××
是否提起附帶民事訴訟
是□ 否R
訴訟請(qǐng)求
請(qǐng)求對(duì)被告人周 ×× 以重婚罪追究刑事責(zé)任。
事實(shí)與理由
1. 事實(shí)（主要包括自訴人與被告人的婚姻情況、被告人重婚的時(shí)間、對(duì)象、重婚對(duì)象是否明知等）：
2014 年 6 月 × 日，自訴人與被告人登記結(jié)婚，并育有一子。2015 年 7 月 × 日，被告人離家出 走。之后，被告人與趙某以夫妻名義同居生活，并于 2016 年 7 月生育一女，2018 年 5 月生育一子。
2. 理由（被告人涉嫌犯罪的法律依據(jù)）：
被告人與自訴人結(jié)婚后又與他人以夫妻名義共同生活，其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》 第二百五十八條的規(guī)定，構(gòu)成重婚罪。
證據(jù)清單 （證據(jù)材料另附）
1. 自訴人與被告人的結(jié)婚證、戶口本。
2. 被告人與趙某所生子女的出生醫(yī)學(xué)證明。
3. 被告人與趙某居住地鄰居的證言。
4. 被告人與趙某一起出行的照片。
是否同意調(diào)解
自訴部分
同意□ 不同意R 暫不確定□
附帶民事部分
同意□ 不同意□ 暫不確定□
具狀人（簽字）： 張 ×
日期：×× 年 ×× 月 ××
