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申請(qǐng)人姓名： 性別 年齡
住址 聯(lián)系方式 (法人或者其他組織名稱 住所 法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人 聯(lián)系方式 )
委托代理人：姓名 住址 聯(lián)系方式
被申請(qǐng)司法行政機(jī)關(guān)名稱：
申請(qǐng)行政許可的事項(xiàng)、依據(jù)和理由：
此致
(被申請(qǐng)司法行政機(jī)關(guān)名稱)
申請(qǐng)人： (署名)
(法定代表人署名、法人印章)
年 月 日
(注：司法部對(duì)具體行政許可事項(xiàng)的申請(qǐng)書格式文本另有規(guī)定的，依照其規(guī)定)