實例
國家賠償申請書（違法刑事拘留賠償）
說明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護您的合法權利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 申請時需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照復印件等。
2. 本表所列內容是您參加訴訟以及人民法院查明案件事實所需，請務必如實填寫。
3. 本表有些內容可能與您的案件無關，您認為與案件無關的項目可以填“無”或不填；對于本表 中勾選項可以在對應項打“√”;您認為另有重要內容需要列明的，可以另附頁填寫。
4. 本表word電子版填寫時 , 相關欄目可復制粘貼或擴容 , 但不得改變要素內容、格式設置。例如 , 多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況 , 可根據實際情況復制粘貼 ; 需填寫文字較多時，可 根據實際對欄目進行擴容等。
★特別提示★
訴訟參加人應遵守誠信原則如實認真填寫表格。
如果訴訟參加人違反有關規(guī)定，人民法院將視違法情形依法追究責任。
當事人信息
賠償請求人 （自然人）
姓名：馬 ××
性別：男R 女□
出生日期：1985 年 5 月 25 日 民族：漢族
工作單位：無 職務：無 聯(lián)系電話： ××××××××××× 住所地（戶籍所在地）： 山東省臨沂市蘭山區(qū) ×× 路 ×× 號
經常居住地： 同上
證件類型： 身份證
證件號碼： ××××××××××××××××××
委托代理人
有R
類型：律師R 親友□ 工作人員□
基層組織推薦人員□ 其他□
姓名：張 ×
單位： ×× 律師事務所 職務：律師
聯(lián)系電話： ×××××××××××
代理權限：一般授權R 特別授權□ 無□
賠償義務機關
名稱： 山東省臨沂市蘭山區(qū) A 機關
住所地： 山東省臨沂市蘭山區(qū) ×× 路 × 號
法定代表人 / 負責人： 蘇 × 職務：局長
復議機關
名稱： 山東省臨沂市 B 機關
住所地： 山東省臨沂市蘭山區(qū) × 路 ×× 號
法定代表人 / 負責人：謝 × 職務：局長
賠償請求
（可完整表述賠償請求；為方便、準確梳理要點，相關內容請在下方要素式表格中填寫）
1. 侵犯人身自由賠償金
違法 / 超期拘留時間共 × 天（起止日期為： ×× 年 5 月 × 日至 5 月 ×× 日），請求賠償人身自由賠償金 ×××× 元（人民幣，下同。）
2. 精神損害賠償
是否主張以下賠償： 是□
消除影響□ 恢復名譽□ 賠禮道歉□
精神損害撫慰金□（請求金額： 元）
否R
3. 其他賠償請求
返還賠償請求人被沒收的取保候審保證金 1000 元
事實與理由
山東省臨沂市蘭山區(qū) A 機關（以下簡稱 A 機關）辦理他案過程中，發(fā)現(xiàn)馬 ×× 有涉嫌盜竊的線索， 于 ×× 年 5 月 7 日以辦案需要接觸初查對象為由，連續(xù)三日在該機關辦案區(qū)對馬 ×× 進行詢問。 同月 13 日，A 機關以馬 ×× 涉嫌犯盜竊罪為由立案偵查，并決定刑事拘留，報請逮捕。B 機關于 同月 26 日以無逮捕必要為由，作出不予逮捕的決定。同月 17 日，A 機關對馬 ×× 變更強制措施為 取保候審?！痢?年 2 月 8 日，A 機關作出不起訴決定，決定對馬 ×× 不起訴。
1. 賠償義務機關是否就 賠償申請作出自賠決定
是R 決定書文號：魯 ×× 刑賠字（2024）第 2 號
決定書作出時間： ×× 年 ×× 月 ×× 日 決定書結果：不予賠償
否□
2. 復議機關是否作出復 議決定
是R 復議決定文號：魯 ×× 賠復字（2024）6 號 復議決定作出時間： ×× 年 ×× 月 ×× 日
復議決定結果：維持魯 ×× 刑賠字（2024）第 2 號《刑事賠償決定書》
否□
3. 申請賠償的法律依據 和理由
A 機關將賠償請求人違法拘留 × 天，根據《國家賠償法》第三條規(guī)定，應 給予國家賠償。
4. 其他需要說明的內容 （可另附頁）
附頁
5. 有無同類案件裁判文 書或指導性案例（可 另附頁）
是□ 案號 / 案例名稱：
否R
6. 證據清單（可另附 頁）
附頁
賠償請求人（簽字、蓋章）： 馬 ××
日期：
