審理法院：廣州市中級人民法院
審判人員：喬營 康玉衡李婷
案號：（2020）粵01民終4802號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-08
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經過
上訴人朱曉東、陳桂梅、何英、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院（以下簡稱珠江醫(yī)院）因醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服廣東省廣州市海珠區(qū)人民法院（2014）穗海法民一初字第1938號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結。
上訴人訴稱
朱曉東、陳桂梅、何英上訴請求：1.撤銷一審判決，改判珠江醫(yī)院承擔40%的責任，賠償我方醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、精神賠償金共計461715.75元；2.珠江醫(yī)院承擔本案鑒定費6000元；3.珠江醫(yī)院承擔本案一、二審訴訟費。上訴理由：一、根據侵權責任法第二十六的規(guī)定，本案中死者朱光仟及其家屬沒有過錯，不存在減輕珠江醫(yī)院責任的法定事由，一審判決珠江醫(yī)院只承擔5%的賠償責任，適用法律明顯不當。二、參照《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條、《廣東省高級人民法院關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的指導意見》第十六條規(guī)定，珠江醫(yī)院應承擔至少40%的賠償責任。三、一審法院沒有判決珠江醫(yī)院支付何英的扶養(yǎng)費21570元，違反了《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條第二款的規(guī)定，系法律適用不當，應予撤銷改判。四、一審法院沒有判決珠江醫(yī)院承擔鑒定費6000元，系對案件事實的遺漏，二審應改判珠江醫(yī)院承擔該項費用。
珠江醫(yī)院上訴請求：撤銷一審判決第一項，駁回朱曉東、陳桂梅、何英的訴訟請求并承擔本案的訴訟費用。上訴理由：一審判決錯誤接納西南政法大學司法鑒定中心作出的《司法鑒定意見書》，沒有完全采納我方對該鑒定意見書的質證意見，僅考慮患者因素系其損害后果的主要因素的情況，且仍然酌定我方承擔5%的責任，明顯認定事實不清和證據不足，依法應予改判。我方術前不存在風險評估不足的情況，也不存在對患者家屬告知不具體的情況，患者術中出血多并非導致術后病情加重的因素，一審判決我方承責缺乏依據。
被上訴人辯稱
朱曉東、陳桂梅、何英與珠江醫(yī)院均答辯稱不同意對方的上訴請求。
一審原告訴稱
朱曉東、陳桂梅、何英向一審法院提出訴訟請求：1、珠江醫(yī)院賠償朱曉東、陳桂梅、何英醫(yī)療費204466.28元，護理費36000元、交通費1000元，住院伙食補助費26600元，死亡賠償金778525元（40975×19），喪葬費46784.5元(93569元/2)，精神損害賠償金5萬元，被扶養(yǎng)人生活費21570元（30198×5/7），合計1164945.78元。2、珠江醫(yī)院承擔本案的全部訴訟費用。
一審被告辯稱
珠江醫(yī)院在一審中辯稱：珠江醫(yī)院對患者朱光仟的病情診斷明確，告知詳細，治療方式恰當，對可能的并發(fā)癥進行了針對性防范，發(fā)生并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)及時，并采取了有效的治療措施，不存在醫(yī)療不當或差錯。朱曉東、陳桂梅、何英對珠江醫(yī)院提出的醫(yī)療賠償訴訟，沒有事實和法律依據，不同意朱曉東、陳桂梅、何英的訴訟請求。
一審法院查明
一審法院審理查明：2013年12月6日，朱光仟因“視力模糊、左眼脹痛1年余”就診于珠江醫(yī)院，診斷“鞍上、鞍旁占位××變”，入院后完善常規(guī)檢查、術前準備。2013年12月18日，陳桂梅簽署《手術知情同意書》，珠江醫(yī)院告知根據朱光仟的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式：保守治療，但可能致病情進行性加重，延誤手術時機；建議行鞍上、鞍旁占位××變切除術。2013年12月19日，珠江醫(yī)院對朱光仟行“鞍區(qū)、鞍旁占位切除術”。術中病理冰凍會診符合垂體腺瘤。診斷：鞍區(qū)、鞍旁及左側丘腦區(qū)垂體瘤。術中顯微鏡下解剖外側裂約3cm，暴露出大腦中動脈和頸內動脈以及同側視神經，見下方的暗紅色腫瘤組織，電灼表面血管，邊分離與周圍組織的粘連，邊分塊切除由于腫瘤于鞍旁長入海綿竇內，故于海綿竇外側離斷腫瘤，從小腦幕緣分離腫瘤，見動眼神經被腫瘤侵犯包繞，予以分離保留。腫瘤在外側裂和供應顳葉的血管粘連，于丘腦區(qū)有供應腫瘤的動脈和引流靜脈，予以切斷，腫瘤分塊取出。止血后明膠海綿保護。再分別于第一第二間隙分塊切除鞍內鞍上和鞍旁腫瘤，由于未見垂體柄，所以于腫瘤包膜內切除腫瘤，最后腫瘤包膜塌陷，視神經充分減壓，前交通動脈、左側后交通動脈均與腫瘤分離。海綿竇區(qū)腫瘤運用CUSA予以超聲吸出。保留部分腫瘤包膜于鞍內鞍旁。止血后明膠海綿壓迫腫瘤創(chuàng)面……術后患者雙側瞳孔散大，直徑5mm，光反射消失，急診復查CT提示右側側腦室、三腦室、和丘腦區(qū)瘤腔內前側積血，腦室擴大，由于經手術切口清除困難，故經雙側側腦室前角鉆孔側腦室外引流術。雙側發(fā)際內直切口切開頭皮，撐開切口，顱骨鉆孔，十字形切開硬膜，分別植入16號引流管，左側有血塊抽出，右側有腦脊液引出……出血800ml，輸注紅細胞8U，血漿1900ml，冷沉淀12U（麻醉記錄顯示，患者術中約出血4000ml，輸入自體血1400，RBC6u，血漿1600ml……）。術畢患者自主呼吸恢復，安返監(jiān)護病房；21：15返回ICU，呼吸機輔助呼吸，脈博61次/分，呼吸10次/分，血壓127/74mmHg。術后麻醉未醒，雙側瞳孔散大，直徑5mm，對光反射消失。2013年12月19日病理示（鞍區(qū)占位0.2*0.2*0.1cm大?。捍傩韵偌に叵倭?。2013年12月20日病理示（鞍區(qū)占位4*4*1.5cm大小）：促性腺激素腺瘤。2014年2月15日患者生命體征平穩(wěn)，神志淺昏迷，雙瞳等大等圓，直徑6mm，對光反射消失；四肢未見自主活動，生理反射消失，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。出院診斷：鞍區(qū)促性腺激素腺瘤切除術后；顱內感染；肺部感染。
2014年5月30日朱光仟轉至東莞市中醫(yī)院住院治療。該院病歷載：主訴：垂體腺瘤切除術后昏迷5月余?，F(xiàn)病史：患者2013年12月6日因“視物模糊、左眼腫脹1年余”入住珠江醫(yī)院，考慮為“鞍上鞍旁占位××變”，于2013年12月19日行鞍區(qū)占位××變切除術。術中出現(xiàn)腦出血，隨之行雙額角側腦室鉆孔外引流術。術后患者神志淺昏迷，曾出現(xiàn)肺部及顱腦感染，經治療后患者生命體征平穩(wěn)并出院。2014年5月30日因肺感染到我院住院治療，予抗感染、化痰、營養(yǎng)支持等治療。?？茩z查：淺昏迷，不能對答，記憶力、理解力、定向力檢查不能配合，雙側視力、視野粗測不能配合，雙眼球活動檢查不能配合，眼顫（－），左瞳6mm，右瞳7mm，對光反射消失，角膜反射不配合，雙側額紋、鼻唇溝對稱，閉目對稱，鼓腮、吹口哨、伸舌不能配合，吞咽反射不能配合，共濟運動不能配合。四肢肌力檢查不能配合，疼痛刺激肢體無回避反應，四肢張力不高，雙側面部、肢體深淺覺及皮質覺不能配合。腱反射（+），余淺反射減弱，雙側巴氏征陽性。腦膜刺激征陰性，自主神經功能正常。2014年8月31日經治療后，患者呈深昏迷，治療無效后死亡。診斷：腦出血后遺癥；鞍區(qū)促性腺激素腺瘤切除術后。
朱光仟在珠江醫(yī)院住院期間，共向珠江醫(yī)院支付了醫(yī)療費306876.6元。朱曉東、陳桂梅、何英主張朱光仟在東莞市中醫(yī)院住院期間，支付了醫(yī)療費55210.94元，上述醫(yī)療費合計362087.54元，醫(yī)?；饒箐N了157621.26元，珠江醫(yī)院應賠償未報銷醫(yī)療費204466.28元。但朱曉東、陳桂梅、何英僅提供了有原件的東莞市中醫(yī)院出院病人費用清單，載朱光仟在該醫(yī)院支付的醫(yī)療費為44554.53元。
一審法院另查，朱光仟于1952年9月18日出生。何英是朱光仟的母親，于1929年9月23日出生。陳桂梅是朱光仟妻子，朱曉東是朱光仟與陳桂梅的女兒。
一審原告訴稱
朱曉東、陳桂梅、何英于2014年10月31日提起本案訴訟。
一審訴訟期間，朱曉東、陳桂梅、何英申請鑒定，一審法院委托西南政法大學司法鑒定中心對珠江醫(yī)院對朱光仟的診療行為是否有過錯以及與朱光仟的死亡結果是否有因果關系及參與度進行鑒定。2018年12月20日，該司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》，載：分析說明如下：（一）死亡原因分析：朱光仟死亡后未行尸體解剖，分析患者死亡機制及死亡原因如下：患者入院診斷“鞍區(qū)占位××變”，經醫(yī)方占位病變切除術治療后，術后神志昏迷，雙瞳光反射消失，四肢未見自主活動，呈植物人狀態(tài)，經搶救無效后死亡。結合其就診過程及臨床表現(xiàn)和癥狀，其死亡原因系腦出血后遺癥后多器官功能衰竭死亡。同時不排除自身疾病因素參與。（二）醫(yī)療行為評估：1.本例醫(yī)方據患者臨床表現(xiàn)及檢查，診斷鞍區(qū)占位成立，手術指征明確，術式合理，術前予患者選擇治療方案（手術、保守治療）符合常規(guī)，但醫(yī)方應注明手術方式及各自利弊，同時強調手術風險、術后可能治療效果不佳（視力不能恢復甚至病情加重等），應認為醫(yī)方術前告知不具體、充分，對于手術治療風險把握存在不足。2.麻醉記錄顯示，患者術中約4000ml，術后患者光反射消失，呈昏迷狀，應認為醫(yī)方術中操作存在不足。（三）因果關系及過錯責任分析：1.本例醫(yī)方在朱光仟術前風險評估不足，告知不具體，術中操作導致失血過多，應認為醫(yī)診療存在過錯，其過錯與朱光仟術后雙瞳散大、光反射消失、昏迷狀態(tài)后多器官功能衰竭的死亡后果存在一定因果關系。2.本例系老年男性，鞍區(qū)腫瘤病程較長，院前CT示鞍區(qū)占位巨大，入院時左眼僅手指眼前晃動，同時腫瘤周圍血供豐富，治療難度極大。即便選擇其他手術治療方式，亦可能導致出血、感染等并發(fā)癥，系醫(yī)方盡力避免而難以完全避免的病情，應認為存在患者自身病情嚴重的因素。患者術前簽署手術同意書，需承擔相應治療風險。綜上所述，珠江醫(yī)院在朱光仟的診療過程中存在過錯，其過錯與朱光仟術后昏迷狀態(tài)后多器官功能衰竭的死亡后果存在一定因果關系，同時存在患方疾病嚴重的因素。綜合醫(yī)、患雙方因素，以認定珠江醫(yī)院的診療過錯因素系朱光仟術后昏迷狀態(tài)后多器官功能衰竭死亡后果的輕微至次要因素，患方因素系其損害后果的主要因素較為適宜合理。鑒定意見：珠江醫(yī)院在朱光仟的診療過程中存在過錯；珠江醫(yī)院診療過錯因素系朱光仟術后昏迷狀態(tài)后多器官功能衰竭死亡后果的輕微至次要因素。朱曉東、陳桂梅、何英向鑒定機構支付了鑒定費6000元。
朱曉東、陳桂梅、何英對《司法鑒定意見書》無異議。
珠江醫(yī)院對《司法鑒定意見書》的鑒定意見有異議，認為其術前不存在風險評估不足的問題，患者朱光仟為侵襲性垂體腺瘤，瘤體巨大，包繞侵犯了雙側視神經和顱內的多根大血管。術前就手術方式及術中術后可能發(fā)生的情況全科專家做了充分的討論，并制定了對應的預案；其不存在對患者家屬告知不具體的問題，有關患者的病情的復雜性和科室討論的具體情況，在術前和患者家屬進行了充分的溝通，在手術知情同意書中對不手術（拒絕手術）和術中術后可能出現(xiàn)的各種情況都進行了列舉說明，并專門列出兩條向病人和家屬講了術中術后存在大出血可能及其后果；術中出血多不是導致患者術后病情加重的因素，術中出血多是有預見性的，因為其有充分的預案，在使用自體血和異體血補充后，術后立即給患者進行了血氣和血常規(guī)的檢查，顯示患者血紅蛋白高于111g/L,不存在因手術失血造成患者貧血。朱光仟術后出現(xiàn)相關的病情變化是相關并發(fā)癥的結果，與珠江醫(yī)院無關。
珠江醫(yī)院申請重新鑒定，但未在一審法院限期內提出申請鑒定人出庭作證和對鑒定結論提出異議。
另，朱曉東、陳桂梅、何英主張朱光仟在東莞市中醫(yī)院住院期間需專人護理，共支付了護理費36000元。朱曉東、陳桂梅、何英為證明其主張，提交了5份收據。珠江醫(yī)院對該收據不予確認。
一審法院認為
一審法院認為：關于鑒定問題。鑒定機構的鑒定結論為珠江醫(yī)院在朱光仟的診療過程中存在過錯；珠江醫(yī)院診療過錯因素系朱光仟術后昏迷狀態(tài)后多器官功能衰竭死亡后果的輕微至次要因素。珠江醫(yī)院雖然對鑒定結論有異議，但并未在一審法院限期內申請鑒定人出庭作證，其提出的異議意見理由不充分，鑒定機構具有鑒定資質，所作出鑒定結論理據充分，一審法院予以采納。對珠江醫(yī)院重新鑒定的請求，一審法院不予采納。考慮患方因素系其損害后果的主要因素的情況，一審法院酌定由珠江醫(yī)院承擔5%的責任。
朱曉東、陳桂梅、何英的各項損失，一審法院核定如下：
醫(yī)療費。朱曉東、陳桂梅、何英提交的證據證明朱光仟支付的醫(yī)療費共351431.13元，朱曉東、陳桂梅、何英主張可扣減醫(yī)保基金報銷的157621.26元，故醫(yī)療費損失為193809.87元。
護理費。朱光仟住院期間需人護理，其住院時間共268天，朱曉東、陳桂梅、何英主張護理費損失為36000元合理，一審法院予以支持。
交通費。朱光仟住院期間護理人員來往醫(yī)院必然產生交通費，交通費可確定為1000元。
住院伙食補助費。朱光仟住院268天，主張住院伙食補助費26600元，一審法院予以支持。
死亡賠償金，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年。朱光仟于1952年9月18日出生，2014年8月31日死亡，死亡賠償金為778525元（40975×19）。
喪葬費，按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算，喪葬費為46784.5元(93569元÷2)。
被扶養(yǎng)人生活費。朱曉東、陳桂梅、何英未舉證證明何英無其他生活來源，對該請求一審法院不予支持。
精神損害賠償金，珠江醫(yī)院的醫(yī)療行為對朱光仟的死亡有一定過錯，一審法院酌定精神損害賠償金為5000元。
綜上所述，上述醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費合共1082719.37元，應由珠江醫(yī)院向朱曉東、陳桂梅、何英賠償54135.97元，加上精神損害賠償金5000元，珠江醫(yī)院共應向朱曉東、陳桂梅、何英賠償59135.97元。本案受理費應由雙方按比例分擔。
一審法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第六條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十七條、第二十九條之規(guī)定，作出如下判決：一、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院在判決生效之日起十日內賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害賠償金59135.97元給朱曉東、陳桂梅、何英；二、駁回朱曉東、陳桂梅、何英的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案一審受理費5825元由朱曉東、陳桂梅、何英負擔5534元，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院負擔291元。
本院查明
二審中，朱曉東、陳桂梅、何英提供了一份佛岡縣**鎮(zhèn)長江村民委員會出具的《證明》，用以證明患者朱光仟的母親何英共養(yǎng)育其兄弟姐妹七人。珠江醫(yī)院認為該證據超過了舉證期限，缺乏當?shù)毓矙C關的證明，也未經公證程序。且該證明也未涉及何英是否健在及其有無其他生活來源，不應予以采信。
本院二審查明的其他事實與一審查明的一致。
本院認為
本院認為：根據醫(yī)患雙方的訴辯意見，本案雙方爭議焦點在于醫(yī)療損害責任比例和醫(yī)療損害所致?lián)p失的認定問題。
關于醫(yī)療損害責任比例的認定問題。首先，在醫(yī)患雙方之間分配醫(yī)療損害責任比例，應綜合考慮醫(yī)患過錯及患者原發(fā)病自身
的醫(yī)療風險因素，合理衡量上述因素與醫(yī)療損害后果之間的原因力大小關系。本案一審法院委托西南政法大學司法鑒定中心所進行的醫(yī)療損害鑒定，對涉案診療行為在醫(yī)學上的專業(yè)問題也已作了必要的分析和說明，足以為本案判斷醫(yī)方是否構成醫(yī)療過錯及因果關系是否成立等問題提供依據。結合鑒定意見，本案中，醫(yī)方確實存在術前風險評估不足，告知不具體，術中操作導致失血過多等醫(yī)療過錯，但患者自身病情嚴重及其疾病的發(fā)展，系導致其最終死亡的主要因素，本院對鑒定意見的上述分析內容予以采納。其次，鑒定意見認為珠江醫(yī)院醫(yī)療過錯系患者術后昏迷狀態(tài)后多器官功能衰竭死亡后果的輕微至次要因素，存在不當之處。司法實踐中，一般認為，次要因素指損害后果主要由其他原因造成，醫(yī)療過錯行為起次要作用，對應參與度為21%-40%。輕微因素指損害后果絕大部分由其他原因造成，醫(yī)療過錯行為起輕微作用，對應參與度為1%-20%。而輕微至次要因素一般應被認定為介于輕微因素和次要因素之間，應高于輕微因素的對應參與度。但本案中，鑒定意見對醫(yī)方醫(yī)療過錯的分析僅存在告知不具體和失血過多等方面，此與輕微至次要因素的參與度并不匹配，不應要求醫(yī)方因上述醫(yī)療過錯承擔20%以上的參與度。故，本院對鑒定意見所認定的醫(yī)方醫(yī)療過錯與患方損失之間的原因力大小不予采信，對一審法院認定醫(yī)方對患方因涉案醫(yī)療行為所致?lián)p失承擔5%的責任，予以支持。
關于損失認定的問題。本案醫(yī)方未對一審法院認定的各項損失數(shù)額提出異議，而患方僅對鑒定費和被扶養(yǎng)人生活費提出異議，故本院僅對該兩項費用進行分析。首先，患方確向鑒定機構支付鑒定費用6000元，該費用應結合上述承責比例由雙方分擔，其中醫(yī)方應承擔300元，患方承擔5700元。其次，患者的母親何英在涉案醫(yī)療行為發(fā)生時已84歲，在無其他相反證據予以反駁的情況下，應認定存在被扶養(yǎng)人生活費的損失項目。結合本案案情和患方二審提交的證據，其主張該項費用為21570元，未超過法定范圍，本院予以準許。
故此，珠江醫(yī)院共應向朱曉東、陳桂梅、何英賠償60214.47元【（1082719.37元+21570元）×5%+5000元】
綜上所述，原審部分事實認定不清，導致部分判決有誤，本院依法予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第二項之規(guī)定，判決如下：
裁判結果
一、撤銷廣東省廣州市海珠區(qū)人民法院（2014）穗海法民一初字第1938號民事判決第二項；
二、變更廣東省廣州市海珠區(qū)人民法院（2014）穗海法民一初字第1938號民事判決第一項為：南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院在本判決生效之日起十日內向朱曉東、陳桂梅、何英賠償各項費用共計60214.47元；
三、駁回朱曉東、陳桂梅、何英的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行上述付款義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案一審受理費5825元由朱曉東、陳桂梅、何英負擔5534元，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院負擔291元；鑒定費6000元，由朱曉東、陳桂梅、何英負擔5700元，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院負擔300元；二審案件受理費3134.3元，由朱曉東、陳桂梅、何英負擔2542.9元，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院負擔591.4元.
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 喬 營
審判員 康玉衡
審判員 李 婷
二〇二〇年六月八日
書記員 姚 菲
