發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年10月31日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2023〕190號
施行日期2023年10月31日
效力級別部門規(guī)范性文件
霍勇等4位委員:
你們提出的“關(guān)于完善罕見病創(chuàng)新藥品醫(yī)保準(zhǔn)入和多層次醫(yī)療保障的建議的提案”收悉。經(jīng)商民政部、國家金融監(jiān)督管理總局，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 國家醫(yī)保局始終支持創(chuàng)新藥品納入醫(yī)保
國家醫(yī)保局成立以來，堅(jiān)持“?；尽钡亩ㄎ?，在公開、公平的前提下，推動醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
一是堅(jiān)持鼓勵創(chuàng)新，建立了以新藥為主體的醫(yī)保準(zhǔn)入和談判續(xù)約機(jī)制。將創(chuàng)新性作為目錄準(zhǔn)入評審的重要內(nèi)容。同時，優(yōu)化續(xù)約規(guī)則，穩(wěn)定企業(yè)預(yù)期。近年來納入目錄的藥品主要以5年內(nèi)獲批新藥為主，如2022年醫(yī)保藥品目錄新增的108個談判/競價藥品中，有105個是2017年1月1日后上市的，占比達(dá)97%。二是堅(jiān)持惠民為本，加快醫(yī)保談判節(jié)奏。新藥從上市到納入醫(yī)保目錄的等待時間從過去的平均近5年縮短至不到2年，有的新藥上市僅半年就被納入醫(yī)保目錄。醫(yī)保對新藥的支出從2019年的59.49億元增長到2022年的481.89億元，增長了7.1倍。三是積極提高可及性，擴(kuò)大談判藥品銷售渠道。建立健全談判藥品“雙通道”供應(yīng)保障機(jī)制，通過醫(yī)院和零售藥店兩個渠道向患者供應(yīng)談判藥品，實(shí)行相同的報(bào)銷政策，兩年全國新增15.5萬家定點(diǎn)零售藥店供應(yīng)談判藥品，極大緩解了藥品“進(jìn)得了醫(yī)保、進(jìn)不了醫(yī)院”的瓶頸。
需要強(qiáng)調(diào)的是，支持創(chuàng)新必須以“?；尽睘榍疤?。在歷次目錄調(diào)整工作中，我們牢牢把握“保基本”的定位，盡力而為、量力而行，把藥品保障水平的提升建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)之上，不脫離實(shí)際、超越階段。支持創(chuàng)新必須以“患者受益”為前提。醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ罕姷摹氨ＣX”，醫(yī)保工作的目標(biāo)就是努力讓每一分錢都花得更值。近年來，我們堅(jiān)持“價值購買”，緊緊圍繞藥品給患者帶來的受益確定價格水平，使新準(zhǔn)入藥品的性價比顯著提高。支持創(chuàng)新必須以科學(xué)、客觀、規(guī)范的評估評價為前提。隨著談判工作的推進(jìn)，我們研究建立了一套符合我國實(shí)際的指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)了藥品評審“從主觀到客觀”“從定性到定量”的跨越，對創(chuàng)新的衡量更加精準(zhǔn)、科學(xué)，得到了各方面的普遍贊同。
總體來看，5年來的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，更好地服務(wù)了廣大參保群眾，患者以更合理的價格，用上了療效更好的創(chuàng)新藥，也促使我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)走上了重創(chuàng)新、強(qiáng)研發(fā)的高質(zhì)量發(fā)展道路。
二、 盡力而為、量力而行，科學(xué)形成談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)習(xí)近平總書記深刻指出，我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂。基本醫(yī)保應(yīng)有合適的保障范圍和適宜的保障程度，支付標(biāo)準(zhǔn)的建立不能使參保人在基本醫(yī)保支付之外還有過高的自付金額，否則會降低待遇水平，損害醫(yī)保制度的保障能力和公平性，與建立基本醫(yī)保制度的初衷相違背。
目前談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的形成，有以下幾點(diǎn):一是注重公平普惠，堅(jiān)持“?；尽钡脑瓌t。在國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，藥品的選擇、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定都要堅(jiān)持“?；尽钡脑瓌t，公平普惠發(fā)揮基本醫(yī)保的主體保障作用。二是談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的確定遵循了市場化、科學(xué)化的原則。在目錄調(diào)整的評審、談判底價的測算環(huán)節(jié)，廣泛征求專家、企業(yè)意見，完善了專家評審指標(biāo)體系與評分規(guī)則，促進(jìn)藥品目錄調(diào)整工作“由主觀走向客觀”。優(yōu)化藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)?；饻y算規(guī)則，提升結(jié)果科學(xué)性。另一方面，企業(yè)的報(bào)價由企業(yè)綜合衡量特定藥品市場環(huán)境后提出，談判最終能否成功取決于醫(yī)保方和企業(yè)方的底線是否存在交集，遵循市場化機(jī)制。三是從實(shí)際情況看，大部分藥品達(dá)到了預(yù)期銷售目標(biāo)。依托世界上人口最多的藥品市場，凡是臨床價值獲得認(rèn)可的藥品，納入目錄后均實(shí)現(xiàn)銷量攀升，銷售金額迅速增長，實(shí)現(xiàn)了“以價換量”的目標(biāo)。
三、 罕見病救助相關(guān)工作
民政部高度重視包括罕見病患者在內(nèi)的困難群眾醫(yī)療救助工作，積極配合相關(guān)部門做好罹患重特大疾病、罕見病等困難群眾基本生活救助工作。持續(xù)健全完善醫(yī)療救助相關(guān)政策措施。規(guī)范完善低保準(zhǔn)入條件，加大對重病重殘患者基本生活救助。加強(qiáng)信息平臺建設(shè)，做好監(jiān)測預(yù)警幫扶工作。及時向醫(yī)保部門提供低保對象、特困人員以及低保邊緣家庭成員等信息，配合做好救助對象基本醫(yī)療保障工作，強(qiáng)化醫(yī)療救助、臨時救助等救助保障措施。積極推進(jìn)政府救助與慈善幫扶有效銜接。鼓勵慈善組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，為慈善組織大病救助項(xiàng)目公開募捐、項(xiàng)目執(zhí)行提供指導(dǎo)，促進(jìn)慈善組織大病救助項(xiàng)目更好發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。規(guī)范和引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺更好服務(wù)慈善組織，促進(jìn)平臺信息和資源共享。
四、 發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系
罕見病具有患者人數(shù)少、治療周期長、藥物依賴強(qiáng)、人均費(fèi)用高的特點(diǎn)。國家金融監(jiān)督管理總局認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院有關(guān)要求，大力推動商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，積極參與多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)。同時，鼓勵支持保險(xiǎn)公司開發(fā)與罕見病相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品，提高罕見病患者的健康保障水平，助力完善罕見病醫(yī)療保障體系。在疾病保險(xiǎn)方面，目前已有200多種重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品將罕見病納入保障范圍﹔在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面，多數(shù)產(chǎn)品將罕見病患者醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。
近年來各地紛紛推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（多地稱之為“惠民?！?，一些地方將特定藥品費(fèi)用納入保障范圍，在一定程度上減輕了大病患者（包括罕見病患者）的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2021年5月，原銀保監(jiān)會印發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號)，從保障方案制定、業(yè)務(wù)經(jīng)營、市場秩序等方面進(jìn)行了規(guī)范。
下一步，我們將加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通，注重頂層制度設(shè)計(jì)和政策引導(dǎo)，加快推動商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，引導(dǎo)慈善組織積極參與罕見病患者慈善醫(yī)療，擴(kuò)大保障范圍，助推創(chuàng)新藥使用和研發(fā)，更好服務(wù)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2023年10月31日
