發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年06月30日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕40號
施行日期2022年06月30日
效力級別部門規(guī)范性文件
蔣麗英代表：
您提出的關于推進醫(yī)療保障監(jiān)管隊伍建設的建議收悉。經商中央編辦，現(xiàn)答復如下：
一、 關于醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制體系建設
國家醫(yī)保局積極推進基金監(jiān)管法治建設，加強頂層制度設計，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制體系。
一是推動出臺我國醫(yī)療保障領域第一部專門行政法規(guī)?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號，以下簡稱《條例》）于2021年1月15日正式頒布，5月1日起施行，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供了強有力的法治保障。出版《條例》釋義，印發(fā)醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定、行政處罰裁量權辦法，完善《條例》配套文件。組織開展“宣傳貫徹條例加強基金監(jiān)管”主題宣傳，舉辦《條例》專題培訓班，赴全國各地宣講《條例》，指導各地分級分類做好行政執(zhí)法、經辦機構、定點醫(yī)藥機構培訓全覆蓋。
二是構建“十四五”期間基金監(jiān)管總體制度框架。推動出臺《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號，以下簡稱《指導意見》）?！吨笇б庖姟诽岢鐾晟票O(jiān)管法治及規(guī)范保障、監(jiān)督檢查能力建設的保障措施，到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。
三是開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管規(guī)范化建設。以《指導意見》和《條例》為指導，制定印發(fā)《醫(yī)療保障系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度實施辦法（試行）》《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》等規(guī)范性文件，促進執(zhí)法權限、執(zhí)法依據、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序、行政處罰的規(guī)范化，著力提升醫(yī)療保障系統(tǒng)行政執(zhí)法能力和質量。
二、 關于成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法機構、提升執(zhí)法人員能力素質
根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《指導意見》要求，各級醫(yī)保部門積極推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設。全國已建立醫(yī)保基金監(jiān)管專職機構150余家，其中省級醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構13家、地市級專職機構40余家、區(qū)縣級專職機構100余家。積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，包括財務、法律、醫(yī)學、信息等專業(yè)人員，基金監(jiān)管力量得到加強。組織各地基金監(jiān)管人員參加國家醫(yī)保局飛行檢查，通過以查代訓等方式快速提升全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍實操水平。
三、 關于強化技術運用
印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號），加快部署醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)的建設和實施應用，完善智能監(jiān)控體制。推進醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設，實現(xiàn)全國標準統(tǒng)一，并動態(tài)更新。推動醫(yī)保費用結算從人工抽查審核向全面智能審核轉變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉變。穩(wěn)步推進視頻監(jiān)控、生物特征識別、人工智能、大數據分析、區(qū)塊鏈等新技術應用，探索推行以遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管的精準化、智能化水平，積極探索將DRG等支付方式、“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新型供給方式、長期護理保險、醫(yī)保參與支持商業(yè)醫(yī)療保險，納入智能監(jiān)控范圍，有效規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，切實維護醫(yī)保基金安全。
四、 關于探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管爭議處理機制
醫(yī)療服務行為具有很強的專業(yè)性。在實踐中，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構在一些違法違規(guī)事實認定方面，尤其是過度醫(yī)療等醫(yī)療服務合理性認定方面，時常存在爭議。目前，尚沒有形成統(tǒng)一、規(guī)范的爭議處理工作程序，不利于后續(xù)處理工作的順利開展。我們正在會同相關部門加快研究探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管爭議處理機制，不斷完善在醫(yī)保基金支付過程中科學、公正、高效的醫(yī)療行為評價機制，進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法的專業(yè)性和公正性。
五、 下一步工作考慮
下一步，我們將繼續(xù)統(tǒng)籌推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革：一是加快醫(yī)療保障法立法進程，加大對醫(yī)藥購銷領域等基金使用全鏈條的研究，不斷健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)體系；二是進一步織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強基金監(jiān)督檢查能力建設；三是強化技術手段應用，加快推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)落地應用，提升監(jiān)管工作效能，保障醫(yī)?；鸢踩咝н\行。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年6月30日
