發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年08月31日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2021〕150號(hào)
施行日期2021年08月31日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
農(nóng)工界：
你們提出的《關(guān)于進(jìn)一步加快醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的提案》收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管法制體系建設(shè)
國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)基金監(jiān)管法治建設(shè)，加強(qiáng)頂層制度設(shè)計(jì)，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制體系。
一是構(gòu)建“十四五”期間基金監(jiān)管總體制度框架。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）?！吨笇?dǎo)意見》提出推進(jìn)監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、信用管理、綜合監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等六項(xiàng)監(jiān)管制度改革，完善監(jiān)管法治及規(guī)范保障、監(jiān)督檢查能力建設(shè)、加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度、相關(guān)醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥服務(wù)體系改革等五項(xiàng)保障措施。到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
二是推動(dòng)出臺(tái)我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門行政法規(guī)?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《條例》）于2021年1月15日正式頒布，5月1日起施行?！稐l例》明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等各方權(quán)利、義務(wù)和法律責(zé)任，為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益提供法律保障。加強(qiáng)《條例》宣傳解讀，開展《條例》培訓(xùn)，推動(dòng)《條例》落地落實(shí)。
三是規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法。開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管規(guī)范年建設(shè)，完善基金監(jiān)管法律法規(guī)體系。以《指導(dǎo)意見》和《條例》為指導(dǎo)，制定印發(fā)《醫(yī)療保障系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度實(shí)施辦法（試行）》《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等部門規(guī)章、規(guī)范性文件，促進(jìn)執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序、行政處罰的規(guī)范化，不斷健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，持續(xù)提升監(jiān)管效能。
二、 創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式
2019年，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)），在全國(guó)遴選26個(gè)監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、17個(gè)信用體系建設(shè)試點(diǎn)、32個(gè)智能監(jiān)控示范點(diǎn)，利用2年左右時(shí)間，探索基金監(jiān)管體制機(jī)制創(chuàng)新路徑，推動(dòng)形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)。
經(jīng)過2年的努力，試點(diǎn)(示范)工作取得較好成效。在監(jiān)管方式方面，健全專職隊(duì)伍和機(jī)構(gòu)建設(shè)，做強(qiáng)基層和網(wǎng)格化管理；完善多部門協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)；引入第三方力量，推進(jìn)依法監(jiān)管、社會(huì)共治。目前，全國(guó)已建立12家省級(jí)基金監(jiān)管執(zhí)法專職機(jī)構(gòu)。在信用體系建設(shè)方面，堅(jiān)持制度先行，依法依規(guī)開展醫(yī)保信用管理；從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等信用主體入手，研究建立醫(yī)保信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；探索信息共享，推動(dòng)跨部門信息共享與互認(rèn)；加強(qiáng)信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用，建立健全信用激勵(lì)約束機(jī)制；推動(dòng)行業(yè)自律建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我規(guī)范約束。在智能監(jiān)控方面，健全與智能監(jiān)控相協(xié)調(diào)的制度和工作機(jī)制；持續(xù)升級(jí)知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，夯實(shí)智能監(jiān)控基礎(chǔ)；加強(qiáng)智能監(jiān)控配套機(jī)制建設(shè)，不斷提升治理效能。
三、 促進(jìn)形成基金監(jiān)管內(nèi)外部合力
建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，采取聯(lián)合辦案、聯(lián)合飛檢、聯(lián)學(xué)聯(lián)做等多種形式，加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等部門的溝通銜接，積極推進(jìn)基金監(jiān)管部門聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。
一是建立完善綜合監(jiān)管制度。聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)、醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理和飛行檢查。聯(lián)合公安部、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕20號(hào)），召開全國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專題工作電視電話會(huì)議，動(dòng)員部署2021年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。
二是建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)和社會(huì)監(jiān)督制度。會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。各地普遍建立社會(huì)監(jiān)督員制度，從人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體等群體中選聘代表，擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出意見建議。
三是建立工作協(xié)同機(jī)制。印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》，明確問題線索移交范圍、要求和工作機(jī)制，各級(jí)醫(yī)保部門在開展醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題線索，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任。
下一步，國(guó)家醫(yī)保局將進(jìn)一步加大工作力度，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)和長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。一是推進(jìn)條例實(shí)施細(xì)則、飛行檢查辦法等制度辦法出臺(tái)，不斷完善基金監(jiān)管制度體系。二是嚴(yán)格貫徹落實(shí)《條例》，依法加強(qiáng)基金監(jiān)管，持續(xù)推進(jìn)打擊假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”欺詐騙保行為專項(xiàng)整治和基金監(jiān)管存量問題“清零行動(dòng)”，及時(shí)曝光典型案例，形成有效震懾。三是及時(shí)總結(jié)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管工具、智能監(jiān)管、信用監(jiān)管、引入第三方監(jiān)管等方式的推廣應(yīng)用，不斷提升監(jiān)管工作質(zhì)效。四是進(jìn)一步完善綜合監(jiān)管制度、社會(huì)監(jiān)督制度，發(fā)揮監(jiān)管合力。推動(dòng)醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門發(fā)揮監(jiān)督作用，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。
感謝你們對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)注，希望一如既往支持我們的工作。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年8月31日
