發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年08月23日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2021〕174號(hào)
施行日期2021年08月23日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
楊偉坤代表：
您提出的“關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保政策支持中醫(yī)藥發(fā)展的建議”收悉，經(jīng)商國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家銀保監(jiān)會(huì)，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于將中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)
2020年，我局印發(fā)了《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》，將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。目前95%的中醫(yī)醫(yī)院、92%的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院已納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，基本滿足了參保人員就醫(yī)需求。廣東等省份還鼓勵(lì)二級(jí)及以下定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)保門診特定病種的診療，將符合條件的縣級(jí)中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
二、 關(guān)于中藥和中醫(yī)診療項(xiàng)目的醫(yī)保準(zhǔn)入管理
國(guó)家在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄時(shí)，堅(jiān)持“中西藥并重”的基本原則。2020年印發(fā)的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄共收載中成藥和西藥2800種，其中西藥1426種，中成藥1374種，新版目錄內(nèi)西藥與中成藥基本持平。中藥飲片部分采取準(zhǔn)入法制定目錄范圍，共納入892種?！痘踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法》規(guī)定，各?。▍^(qū)、市）可以國(guó)家目錄為基礎(chǔ)，按照國(guó)家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入省級(jí)醫(yī)保支付范圍。
國(guó)家層面采取排除法規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目。在此基礎(chǔ)上，各省（區(qū)、市）醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運(yùn)行等實(shí)際情況，分別確定了本省份基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍。目前，絕大部分省市依據(jù)參保人實(shí)際需求和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，已將包括針灸、治療性推拿等特色診療項(xiàng)目納入了醫(yī)保支付范圍。
三、 關(guān)于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策
在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方面一直堅(jiān)持“中西并重”的原則，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2019年我局會(huì)同有關(guān)部門制定《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的意見(jiàn)》，要求各地建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化選擇調(diào)價(jià)學(xué)科和項(xiàng)目，提高中醫(yī)類等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。今年5月，中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議審議通過(guò)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特性加強(qiáng)分類管理，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
下一步，我局將對(duì)患者廣泛接受、特色優(yōu)勢(shì)突出、體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值、應(yīng)用歷史悠久的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，指導(dǎo)各地重點(diǎn)關(guān)注、科學(xué)調(diào)整。
四、 關(guān)于醫(yī)?？傤~控制的制定
醫(yī)?？傤~控制是落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件精神，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，保證統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金收支平衡的重要手段。2017年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
（一）總額控制的原則
總額控制的原則是“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi)、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店支出等費(fèi)用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療費(fèi)用水平等因素確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制指標(biāo)。
（二）總額控制的主要方式
目前，各地普遍開(kāi)展了醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，建立起適應(yīng)不同地區(qū)、不同醫(yī)療服務(wù)形式的支付方式，并不是機(jī)械地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保資金總額進(jìn)行控制，其中包括了傳統(tǒng)的總額控制、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法、按人頭計(jì)算總額等方式。
下一步，我們將繼續(xù)貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，不斷深化醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，達(dá)到控制醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)、調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)、促進(jìn)臨床行為注重醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的目的。
五、 關(guān)于提高中醫(yī)藥醫(yī)保待遇水平
基本醫(yī)保的主要目的是化解參保人疾病帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，包括中西醫(yī)等治療方式在內(nèi)的治療費(fèi)用均可按規(guī)定納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，不因中西醫(yī)等治療方式而有所區(qū)別。近年來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展和加強(qiáng)了中醫(yī)藥服務(wù)，參保人在基層發(fā)生的中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用可享受較二三級(jí)醫(yī)院更高的報(bào)銷比例。此外，各地積極開(kāi)展探索，發(fā)揮醫(yī)保在促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展中的重要作用，如有的地區(qū)遴選中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種開(kāi)展收付費(fèi)方式改革試點(diǎn)；有的地區(qū)探索中西醫(yī)治療同病同費(fèi)。
六、 關(guān)于中醫(yī)藥專屬商業(yè)保險(xiǎn)
銀保監(jiān)會(huì)按照黨中央國(guó)務(wù)院有關(guān)要求，深化商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域改革，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司大力發(fā)展健康保險(xiǎn)，開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥特色健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，支持保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，積極和中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變，目前，已有保險(xiǎn)公司在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行了有益的實(shí)踐，推出中醫(yī)藥特色保險(xiǎn)，將大多數(shù)中藥飲片、湯劑、配方顆粒納入保障范圍。
下一步，我們將加強(qiáng)部門的溝通配合，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展有中醫(yī)藥特色的健康保險(xiǎn)，開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品及各類醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)中醫(yī)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等方式，提供與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護(hù)、慢性病管理等中醫(yī)特色健康管理服務(wù)，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。
感謝你們對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2021年8月23日
