發(fā)文機(jī)關(guān)中國銀行保險監(jiān)督管理委員會
發(fā)文日期2021年06月02日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2021年06月02日
效力級別部門規(guī)范性文件
為規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱定制醫(yī)療保險）業(yè)務(wù)的開展，切實(shí)提高人民群眾的醫(yī)療保障水平，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，銀保監(jiān)會近日印發(fā)了《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》）。銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人就相關(guān)問題回答了記者提問。
一、 《通知》制定的背景是什么？
銀保監(jiān)會支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過多樣化的產(chǎn)品服務(wù)，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。近年來，由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險快速增長。目前大多數(shù)項(xiàng)目剛啟動，業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中，但也存在一些問題，主要表現(xiàn)在：一是部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價。二是定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。為規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為，提升服務(wù)質(zhì)量，我們擬制定和出臺相關(guān)的管理規(guī)范和監(jiān)管措施。
二、 《通知》制定的總體思路是什么？
《通知》制定的總體思路是：鼓勵保險行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場機(jī)制作用，對定制醫(yī)療保險的保障方案制定、經(jīng)營風(fēng)險、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護(hù)好保險消費(fèi)者合法權(quán)益，滿足人民群眾多樣化個性化醫(yī)療保障需求。
三、 請介紹一下《通知》的主要內(nèi)容？
《通知》具體包括以下幾方面：
1.強(qiáng)化依法合規(guī)。要求保險公司按照商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律和市場化原則，科學(xué)合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務(wù)開展，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險控制能力。
2.壓實(shí)主體責(zé)任?？偣緦﹂_展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。
3.明確監(jiān)管要求。加大日常監(jiān)管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點(diǎn)查處，維護(hù)市場秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行。
4.加強(qiáng)行業(yè)自律。鼓勵行業(yè)協(xié)會發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺。
四、 圍繞《通知》，下一步工作安排是怎樣的？
下一步，銀保監(jiān)會將進(jìn)一步引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，依法合規(guī)開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，強(qiáng)化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。
