發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年10月27日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕130號
施行日期2020年10月27日
效力級別部門規(guī)范性文件
徐鳳芹委員：
您提出的《關(guān)于健康扶貧中存在的問題的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
醫(yī)保扶貧是防范和化解因病致貧風(fēng)險、決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅的重要舉措。國家醫(yī)保局深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于扶貧工作重要論述和深化醫(yī)保制度改革重要指示精神，堅決落實黨中央、國務(wù)院決策部署，扛實醫(yī)保脫貧攻堅主體責(zé)任，不斷完善醫(yī)保扶貧政策供給，確保貧困人口應(yīng)保盡保。據(jù)統(tǒng)計，2019年農(nóng)村貧困人口參保率穩(wěn)定在99.99%以上，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障后貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比接近80%。
一、 關(guān)于細化醫(yī)療保障脫貧攻堅實施細則
2018年以來，我局會同相關(guān)部門印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》《關(guān)于堅決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)的指導(dǎo)意見》等文件，初步形成了參保繳費有資助、基本保障有標(biāo)準(zhǔn)、補充保障有傾斜、醫(yī)療救助能托底、管理服務(wù)更高效、費用結(jié)算更便捷的綜合保障格局。今年以來，我局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》《關(guān)于進一步做好2020年建檔立卡貧困人口參保繳費工作的通知》《關(guān)于高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)的通知》等文件，就統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障，穩(wěn)定住、鞏固好醫(yī)保脫貧成效，做出進一步細化安排。一是鞏固基本醫(yī)保主體保障作用。在全面建立統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，持續(xù)完善公平適度的待遇保障機制，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高基本醫(yī)保待遇水平。目前，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在70%左右。2020年，居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達到不低于550元，并同步提高個人籌資水平。各地進一步鞏固住院待遇水平，強化門診共濟保障機制，全面落實高血壓、糖尿病門診用藥保障政策，減輕慢病患者門診用藥負擔(dān)。二是穩(wěn)定大病保險保障水平。在督促指導(dǎo)各地全面落實大病保險起付線降低、支付比例提高等政策的基礎(chǔ)上，2020年進一步鼓勵有條件的地區(qū)探索提高或取消大病保險封頂線，并在脫貧攻堅期繼續(xù)穩(wěn)定對貧困人口傾斜支付政策。三是夯實醫(yī)療救助托底保障。落實落細分類資助困難群眾參保政策，對救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后自負費用給予補貼，并對個人負擔(dān)較重的實施傾斜救助。目前，低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等救助對象年度救助限額內(nèi)政策范圍內(nèi)個人自付費用救助比例穩(wěn)定在70%左右。2020年，部署各地完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，統(tǒng)籌提高年度救助限額。
關(guān)于您提出的探索建立可持續(xù)籌資機制的建議。合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度持續(xù)發(fā)展的重要保證。在醫(yī)保扶貧領(lǐng)域，我們始終高度重視完善可持續(xù)籌資分擔(dān)機制。目前醫(yī)保扶貧資金主要來源于基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助基金，一些地方在三重保障制度之外通過地方財政、社會捐贈等籌資實施補充保障。而基本醫(yī)保和大病保險目前以地市級統(tǒng)籌為主，醫(yī)療救助以縣級統(tǒng)籌為主，地方補充保障措施籌資來源不一，各項制度間統(tǒng)籌層次有差異，籌資水平地區(qū)間有差別，還不具備統(tǒng)一省級籌資標(biāo)準(zhǔn)的條件。下一步，我們將按照深化醫(yī)療保障制度改革總體部署，鞏固提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，全面做實市地級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)探索推進省級統(tǒng)籌。同時，加強醫(yī)療救助基金管理，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，指導(dǎo)地方做好補充保障措施向三重制度銜接過渡，同步做好資金并轉(zhuǎn)。
關(guān)于您提出擴大精準(zhǔn)扶貧保障對象范圍的建議。因病致貧返貧是醫(yī)保脫貧的主攻方向，也是一個長期存在的復(fù)雜性問題。全面建成小康社會后，農(nóng)村居民健康醫(yī)療需求將持續(xù)釋放，對醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展提出更高要求。在穩(wěn)定鞏固貧困人口“基本醫(yī)療有保障”成果基礎(chǔ)上，我們將按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于脫貧攻堅和實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的總體部署，加快推進健全重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障能力，加快建立防范因病致貧返貧的長效機制，在做好低保、特困人員等困難群眾救助保障基礎(chǔ)上，逐步將貧困邊緣人群和因高額費用負擔(dān)面臨致貧返貧風(fēng)險的困難群眾納入保障范圍。
二、 關(guān)于積極穩(wěn)妥推進過度保障治理
正如您所指出的，醫(yī)保扶貧和健康扶貧工作推進中，部分地區(qū)由于政策把握不嚴(yán)，出現(xiàn)了過度保障、過度醫(yī)療、重治輕防等問題，一定程度上影響了制度可持續(xù)發(fā)展，也增加了地方財政負擔(dān)。2018年以來，我局堅決貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于防范治理過度保障的決策部署，聚焦貧困人口“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)，加大督促指導(dǎo)力度，下大力氣治理過度保障。一是始終堅持基本標(biāo)準(zhǔn)。全面摸清過度保障情況，部署實施分類整改，要求明顯超標(biāo)的立行立改，杜絕看病“不花錢”、領(lǐng)補貼的情況。二是做好政策銜接過渡。指導(dǎo)地方將自行出臺的其他保障措施逐步納入三重保障制度框架內(nèi)，并做好政策銜接和資金并轉(zhuǎn)。三是會同相關(guān)部門加快研究建立基本醫(yī)療保障待遇清單制度。目前，已基本有效遏制了地方新增過度保障政策勢頭。據(jù)統(tǒng)計，2019年貧困人口住院率較上年下降近4個百分點。下一步，我們將持續(xù)加大過度保障治理力度，堅決遏制增量，規(guī)范清理存量。加快制定醫(yī)保扶貧與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略銜接政策,并在深化醫(yī)療保障制度改革中，細化完善防止醫(yī)保領(lǐng)域福利主義的制度安排。
您提出的調(diào)整醫(yī)療保險責(zé)任范圍的建議，與我們堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn)、防范醫(yī)保領(lǐng)域福利主義的工作思路基本一致。下一步，我們將進一步完善待遇保障機制，嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。同時立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進步，健全基本醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度，更好滿足群眾用藥需求。
三、 關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，維護基金安全是醫(yī)保部門的首要任務(wù)。為有針對性解決部分貧困地區(qū)過度保障加劇基金運行風(fēng)險問題，我局聯(lián)合相關(guān)部門采取多種措施織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度“籠子”。一是推動分級診療落地。國家通過建立區(qū)域醫(yī)學(xué)中心、啟動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)、扎實開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動、開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點、實施基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)項目、推進基層高血壓、糖尿病等常見慢性病規(guī)范化管理等措施，著力提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。為合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，醫(yī)保對患者在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行差別支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保報銷比例，基層醫(yī)療機構(gòu)與三級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例拉開5-10個百分點，促進基層首診。二是深化支付方式改革。普遍實施以病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式，深入推進疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG），推行基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費，通過完善激勵約束機制，促進醫(yī)療機構(gòu)合理施治、主動控費。三是加強定點協(xié)議管理。將誘導(dǎo)住院、過度醫(yī)療等變相套取醫(yī)?；鹦袨榧{入違約條款，探索通過公示違規(guī)行為、納入醫(yī)保醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師黑名單等方式增加違約成本。四是保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。堅持監(jiān)管“無禁區(qū)”、處罰“零容忍”，嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、過度醫(yī)療等不規(guī)范行為。2019年共檢查81.5萬家醫(yī)藥機構(gòu)，追回資金115.6億元。此外，相關(guān)部門還明確承擔(dān)農(nóng)村貧困人口大病專項救治的定點醫(yī)院要明確診療路徑、實行按病種支付、強化費用管控責(zé)任，并采取措施提高門診和住院患者基本藥物使用率。
四、 關(guān)于加強健康宣教和疾病預(yù)防
按照《健康中國2030規(guī)劃綱要》規(guī)定，國家對加強健康教育、做好疾病預(yù)防、發(fā)揮中醫(yī)作用作出明確部署，相關(guān)部門積極行動，人民群眾疾病健康意識明顯提升。一是啟動貧困地區(qū)健康促進三年攻堅行動。采取健康教育進鄉(xiāng)村行動、健康教育進家庭行動、健康教育進學(xué)校行動、健康教育陣地建設(shè)行動以及基層健康教育骨干培養(yǎng)行動等措施，扎實推進貧困地區(qū)健康促進工作，提升貧困地區(qū)居民健康素養(yǎng)水平。二是深入實施國家基本公共衛(wèi)生項目。做好建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等各項工作，從源頭上做好重點人群和重點疾病的健康管理。
您所提建議調(diào)研深入、內(nèi)容豐富，對我們進一步做好相關(guān)工作具有較強的借鑒價值。下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革、推進醫(yī)保脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有機銜接的決策部署，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，完善公平適度的待遇保障機制，強化基金監(jiān)管機制，加大過度保障治理力度，建立健全醫(yī)保扶貧長效機制，切實兜住民生保障底線。同時，協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，加強政策和管理協(xié)同，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國家醫(yī)療保障局
2020年10月27日
