發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月17日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕62號
施行日期2020年09月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
廖仁旺代表：
您提出的關(guān)于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的建議收悉。經(jīng)商衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性、剔除逐利思想的建議
國家衛(wèi)生健康部門高度重視醫(yī)療管理工作，采取多種措施，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療管理制度和技術(shù)操作規(guī)范要求，持續(xù)推進(jìn)“合理檢查、合理用藥、合理治療”工作。在醫(yī)療檢查方面，要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提升基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，避免對醫(yī)療設(shè)備檢查的過度依賴。明確各項(xiàng)檢查的意義和指征，避免實(shí)施“套餐式”“過篩式”檢查。堅(jiān)持從常規(guī)檢查到特殊檢查的原則，對特殊檢查要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和實(shí)施條件，逐步提高大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率。在合理用藥方面，要求醫(yī)師根據(jù)患者病情及各類藥品的臨床用藥規(guī)范指南，按照處方管理規(guī)定開具處方。要求藥師發(fā)揮處方審核職責(zé)，落實(shí)國家基本藥物、仿制藥品以及集中招標(biāo)采購藥品有關(guān)政策要求，發(fā)現(xiàn)不合理處方要及時(shí)通知醫(yī)師，充分落實(shí)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則。在臨床治療方面，要求醫(yī)師、藥師、護(hù)士等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員落實(shí)有關(guān)職責(zé)，按照疾病診療規(guī)范、技術(shù)指南以及技術(shù)管理等要求，遵循科學(xué)、經(jīng)濟(jì)的原則，選擇適宜治療方案因病施治。積極推動臨床路徑管理，對進(jìn)入臨床路徑管理的病例，嚴(yán)格實(shí)施路徑規(guī)定的檢查項(xiàng)目，不得隨意調(diào)整。
二、 關(guān)于推行支付方式改革、加大稽查監(jiān)管力度的建議
合理高效的醫(yī)保支付機(jī)制是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)要求，國家醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用，更好保障參保人員權(quán)益。一是繼續(xù)推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三年三步走的步驟，在完成了DRG細(xì)分組的基礎(chǔ)上，目前正在組織對試點(diǎn)城市DRG模擬運(yùn)行的評估，評估通過后正式開始模擬運(yùn)行。二是重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)，研究制定基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)辦法。從廣州、上海等地的實(shí)踐情況看，有效降低了醫(yī)院管理成本，降低了醫(yī)藥費(fèi)用支出，減輕了患者就診負(fù)擔(dān)。三是推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務(wù)探索按人頭付費(fèi)，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。四是對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)。2019年，全國86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費(fèi)，30個(gè)試點(diǎn)城市納入DRG付費(fèi)試點(diǎn)范圍。60%以上的統(tǒng)籌區(qū)開展按床日付費(fèi)，針對不同疾病特點(diǎn)和醫(yī)療服務(wù)形式的多元復(fù)合式支付方式格局正在形成。
醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”，國家醫(yī)保局始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，加強(qiáng)基金監(jiān)管工作。聚焦住院率高、小病大治、小病大養(yǎng)等問題，嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、過度醫(yī)療等不規(guī)范行為。一是持續(xù)深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。截至2019年12月底，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）81.5萬家（占全部定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的99%），處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)26.4萬家、個(gè)人3.36萬人，共追回資金115.56億元。二是開展基金監(jiān)管飛行檢查。2019年國家醫(yī)保局共派出69個(gè)飛行檢查組赴全國30個(gè)省份對177個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展實(shí)地稽核檢查和約談，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元。三是開展“兩試點(diǎn)一示范”工作。印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，選取部分地方開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、信用體系建設(shè)試點(diǎn)、醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)工作，2020年8月試點(diǎn)（示范點(diǎn)）取得一定進(jìn)展并完成中期評估，為進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)?；鸢踩剿髁诵庞帽O(jiān)管、數(shù)據(jù)監(jiān)管等先進(jìn)做法。
三、 關(guān)于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次的建議
正如您在建議中提到的，提高統(tǒng)籌層次，能夠提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，有利于推動制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。基本醫(yī)保制度建立初期，國家明確原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。制度完善過程中，國家對基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次提出進(jìn)一步要求。由于地區(qū)及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展與醫(yī)療消費(fèi)水平不同，以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理的差異，各地提高統(tǒng)籌層次的工作節(jié)奏和進(jìn)程不一。目前，我國居民醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)市地級統(tǒng)籌，京津滬渝4個(gè)直轄市和海南等省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。實(shí)踐效果顯示，隨著基金統(tǒng)籌層次的提高，基金共濟(jì)能力更強(qiáng)，制度運(yùn)行更加安全平穩(wěn)，參保人享有基本醫(yī)療保障權(quán)益更加公平。2020年印發(fā)的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》進(jìn)一步提出要鞏固提高統(tǒng)籌層次，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級統(tǒng)籌，探索推進(jìn)省級統(tǒng)籌。下一步，我們將按照中央任務(wù)部署，指導(dǎo)各地按照國家要求穩(wěn)步提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次。切實(shí)提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，更好滿足參保群眾基本醫(yī)療保障需求。
您的建議調(diào)研充分，針對性強(qiáng)，提出的提高統(tǒng)籌層次、推進(jìn)支付方式改革、加強(qiáng)基金監(jiān)管等具體措施與我們的工作努力方向是一致的。下一步，我們將按照黨的十九大有關(guān)要求，深化醫(yī)療保障制度改革，在鞏固完善全民醫(yī)保的過程中，指導(dǎo)地方繼續(xù)穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次，做實(shí)市地級統(tǒng)籌，探索推進(jìn)省級統(tǒng)籌，提升管理服務(wù)能力，同時(shí)強(qiáng)化管理責(zé)任，確?；鸢踩苿又贫确€(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。
感謝您對醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年9月17日
