發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月17日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕75號
施行日期2020年09月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
楊緒松等10位代表：
你們提出的關于推進跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算的建議收悉，現(xiàn)答復如下：
一、 關于完善異地就醫(yī)平臺建設
按照黨中央、國務院對醫(yī)保信息化建設的部署和要求，自2018年5月掛牌成立后，國家醫(yī)保局為加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，積極謀劃部署、深入調研，提出了建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺的目標。2020年5月，國家醫(yī)療保障信息平臺中的跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)正式切換上線，并為全國參保人住院費用跨省直接結算提供高效、穩(wěn)定的服務。除住院服務外跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)還接入了京津冀異地就醫(yī)門診結算，支持身份證、醫(yī)保電子憑證等多種就醫(yī)介質；提供小程序、醫(yī)保服務APP等多種備案渠道；提供問題協(xié)同、信息共享等功能，實現(xiàn)系統(tǒng)內消息快速傳遞和問題實時跟蹤。下一步我們將按照醫(yī)保信息化工作的部署，不斷完善和優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結算子系統(tǒng)功能，更好的為參保人員跨省異地就醫(yī)服務。
二、 關于分步推進異地就醫(yī)門診費用直接結算
2018年以來，國家醫(yī)保局在全面實現(xiàn)跨省住院費用直接結算的基礎上，指導和支持京津冀、長三角和西南五省區(qū)（重慶、四川、貴州、云南和西藏）三個地區(qū)試點門診費用跨省直接結算。截至2020年8月底，京津冀、長三角和西南五省區(qū)三個試點地區(qū)門診費用跨省累計直接結算177.49萬人次，其中長三角地區(qū)門診費用跨省直接結算定點醫(yī)療機構已達6915家，累計結算174.48萬人次；西南五省區(qū)門診費用跨省直接結算已覆蓋重慶市、四川省本級等8個統(tǒng)籌地區(qū)、云南省本級等17個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工參保人員、貴州省本級的鐵路和電力系統(tǒng)參保人員，開通678家定點醫(yī)療機構和1823家定點藥店，累計就醫(yī)購藥個人賬戶直接結算28229人次，醫(yī)療費用546.96萬元，醫(yī)?；穑▊€人賬戶）支付540.62萬元；京津冀于2019年12月底正式上線門診費用跨省直接結算服務，目前開通門診費用跨省直接結算定點醫(yī)院10家，累計結算1867人次，涉及醫(yī)療費用94.48萬元，醫(yī)保基金支付29.91萬元。
下一步，我們將繼續(xù)完善跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算管理服務，穩(wěn)妥有序推進門診直接結算試點工作。擬會同財政部盡快制定推進門診費用跨省直接結算試點文件，穩(wěn)步擴大門診結算試點省份、試點城市和聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構數(shù)量，為參保群眾提供更方便快捷的異地就醫(yī)直接結算服務，力爭2021年底，在全國范圍內基本實現(xiàn)門診費用跨省直接結算。
三、 關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度
《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），明確提出要實行醫(yī)療保障待遇清單制度，通過建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權限，科學界定基本制度、基本政策、基本支付項目和標準，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。目前我們正在按照《意見》要求研究制定改革方案，你們提出的“國家建立《醫(yī)療保障待遇清單》，逐步明確調整權限，規(guī)范決策流程”與我們的現(xiàn)行研究方向一致。下一步在文件制定過程中，我們也將著重聽取各方面意見，確保政策措施科學合理。
四、 關于有序就醫(yī)與分級診療推進相結合
2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出推動分級診療制度建設。國家衛(wèi)生健康委按照黨中央決策部署，積極落實，會同有關部門加快推進。一是不斷完善分級診療制度建設。從規(guī)范化推動醫(yī)聯(lián)體建設，有序推進家庭醫(yī)生簽約服務，制定各級醫(yī)療機構分工協(xié)作技術方案，出臺促進醫(yī)療資源共享的各項政策等方面入手，加快推進分級診療制度建設。2018年國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號），推動實現(xiàn)“四個分開”助力分級診療制度建設。推進國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心建設，最大程度解決群眾異地就醫(yī)問題實現(xiàn)區(qū)域分開；持續(xù)推進縣醫(yī)院能力建設，實現(xiàn)城鄉(xiāng)分開；以重大慢性疾病單病種管理為抓手，實現(xiàn)上下分開；在三級醫(yī)院推進日間手術、日間化療等日間服務模式，擴大日間手術病種與術式范圍，鼓勵康復護理機構為患者提供接續(xù)性服務，實現(xiàn)急慢分開。二是明確醫(yī)療機構功能定位。制定三級綜合醫(yī)院、部分三級?？漆t(yī)院服務能力指南、縣級醫(yī)院服務能力基本標準和推薦標準等文件。制定了常見住院病種的雙向轉診基本原則和流程，推進二、三級醫(yī)院間順暢轉診。制定了高血壓、糖尿病、冠心病等十余種慢性病分級診療技術方案。三是統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體建設。醫(yī)聯(lián)體是落實分級診療制度的重要組織形式。制定城市醫(yī)聯(lián)體建設試點工作方案和試點城市名單，在北京上海等118個城市組建了607個醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格，在567個縣建設了緊密型醫(yī)共體，大力推進城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理試點。四是加快推進基層醫(yī)療服務體系建設。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體牽頭單位技術輻射作用，有效下沉優(yōu)質醫(yī)療資源，通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式，幫助提升基層服務能力。截至2019年年底，全國醫(yī)療機構雙向轉診患者2463萬人次，其中上轉患者1739萬例次同比增長5.2%，下轉患者724萬次，同比增長53.3%。
下一步，國家衛(wèi)生健康委將加大力度推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、工作重心下移，按照“四個分開”的思路，不斷完善分級診療制度建設，進一步合理調整醫(yī)療衛(wèi)生資源，合理分流患者，引導患者有序就醫(yī)。國家醫(yī)保局將貫徹落實《意見》要求，建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調和綜合配套，對患者在不同級別醫(yī)療機構就醫(yī)實行差別支付政策，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，助力分級診療制度的建設。
五、 關于普及門診電子病歷
國家衛(wèi)生健康委高度重視電子病歷信息化工作，在部分地區(qū)已經(jīng)取得積極成效的基礎上，不斷推進全國醫(yī)療機構電子病歷信息化建設工作。一是陸續(xù)制定了《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》等文件，規(guī)范包括門診在內的電子病歷臨床使用與管理，推進醫(yī)療機構信息化建設。二是印發(fā)《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號），要求醫(yī)療機構不斷加強電子病歷信息化建設，優(yōu)先將電子病歷信息化向門診等診療環(huán)節(jié)拓展，實現(xiàn)診療服務環(huán)節(jié)全覆蓋。
下一步，國家衛(wèi)生健康委將繼續(xù)推進落實相關工作，起草相關文件，開展電子病歷應用水平分級評價等工作，持續(xù)推進包括門診在內的電子病歷信息化建設工作。
六、 關于優(yōu)化異地就醫(yī)結算服務
為進一步便捷參保群眾異地就醫(yī)結算，醫(yī)療保障部門一直在通過推進簡化和優(yōu)化備案流程、建立協(xié)同機制和提供公共服務等優(yōu)化異地就醫(yī)結算服務。一是全面取消跨省異地就醫(yī)直接結算備案到醫(yī)療機構的要求，直接備案到就醫(yī)地市或省份；全面取消手工報銷需就醫(yī)地定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構蓋章，規(guī)范手工報銷醫(yī)療費用所需材料清單和報銷時間；二是鼓勵各省探索建立統(tǒng)一的省級備案渠道，提高備案工作效率。大力推行“承諾制”，推行異地就醫(yī)備案“零跑腿”“不見面”等線上服務；推進國家平臺統(tǒng)一備案服務工作。截至2020年8月底，已有19個省區(qū)的101個統(tǒng)籌區(qū)陸續(xù)開通全國統(tǒng)一的線上備案服務。三是暢通協(xié)作渠道。通過定期召開跨省異地就醫(yī)運行分析會等調度全國情況、建立跨省異地就醫(yī)省級聯(lián)絡人即時聯(lián)絡機制、依托國家跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)開發(fā)問題協(xié)同模塊建立省間政策及問題協(xié)同機制不斷加強省間問題協(xié)同機制。四是提供便捷公共服務。2020年5月，跨省異地就醫(yī)結算查詢服務作為第一個國家醫(yī)保公共服務，已在國家醫(yī)保服務平臺網(wǎng)站（互聯(lián)網(wǎng)訪問地址：fuwu.nhsa.gov.cn）開通上線，提供全國醫(yī)保經(jīng)辦機構咨詢電話等信息查詢服務。
七、 關于加快推進一體化監(jiān)管體系建設
跨省異地就醫(yī)目前實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理，就醫(yī)地經(jīng)辦機構將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理。為加強異地就醫(yī)監(jiān)管，國家醫(yī)保局采取了以下多種方式。一是實施大數(shù)據(jù)篩查。調取定點醫(yī)藥機構數(shù)據(jù)和醫(yī)保中心端數(shù)據(jù)進行比對，按照當?shù)氐尼t(yī)保管理政策設立大數(shù)據(jù)稽核模型，實現(xiàn)稽核工作的精準化。二是引入第三方監(jiān)管力量。通過市場競爭的方式引入商業(yè)保險公司、信息技術公司等機構配合開展稽核工作。三是開展專項分析。2019和2020年，國家醫(yī)保局連續(xù)兩年聘請第三方公司，采取大數(shù)據(jù)分析的方式，對異地就醫(yī)直接結算業(yè)務進行核查，并取得了初步效果。
下一步，國家醫(yī)保局將推動智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，推動全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息編碼落地實施，充分運用大數(shù)據(jù)監(jiān)管技術，提高異地就醫(yī)保直接結算業(yè)務監(jiān)管的精準度。國家藥品監(jiān)督管理局將繼續(xù)加強藥品零售企業(yè)監(jiān)督管理，努力推動完善法律法規(guī)制度，加強日常監(jiān)督檢查，促進藥品服務管理能力提升，使定點醫(yī)藥機構能更好的為異地就醫(yī)直接結算提供服務。
感謝你們對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年9月17日
