發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕42號
施行日期2020年09月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
張海軍代表：
您提出的“關(guān)于調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)，保障全民健康需求的建議”收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于加強進口產(chǎn)品價格監(jiān)控
醫(yī)療器械價格長期實行市場調(diào)節(jié)，由經(jīng)營者自主確定價格，確實存在回扣盛行、價格虛高、進口國產(chǎn)耗材價差較大等問題。其中既有改革不到位、利益機制扭曲的因素，也有技術(shù)壁壘高，名稱編碼不統(tǒng)一，難以形成有效競爭的因素。國家醫(yī)保局成立后，非常重視解決藥品和醫(yī)用耗材領(lǐng)域價格虛高問題。
一是按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）要求，國家醫(yī)保局指導(dǎo)安徽、江蘇于去年7月針對骨科耗材、冠脈支架等品種開展了集中帶量采購，其中骨科脊柱類耗材平均降價53%，冠脈支架平均降價51%，實現(xiàn)了高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革破冰，對于治理高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域多年來存在的價格虛高、回扣銷售等頑疾起到了重要作用。今年5月，又指導(dǎo)京津冀等北方9省市開展了人工晶體耗材聯(lián)盟采購，進一步探索了高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購方式，44個中選產(chǎn)品平均降價46%，一年將節(jié)省費用4.5億元。山西、福建、陜西等省份也正在積極探索跟進，取得了積極顯著的成效。
二是配合取消公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成，及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，減少公立醫(yī)院利益沖動，引導(dǎo)公立醫(yī)院由依賴藥品耗材等物耗的價差收入，轉(zhuǎn)為向服務(wù)效率、技術(shù)勞務(wù)要效益。
三是推進建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，擬將醫(yī)用耗材企業(yè)的回扣等商業(yè)賄賂行為、違反公平合理和誠實信用原則的不正當(dāng)價格行為等，納入醫(yī)藥價格和招采信用評價范圍，按照信用評級結(jié)果采取必要的約束措施。
下一步我們將與相關(guān)部門密切配合，持續(xù)推進高值醫(yī)用耗材治理工作，加強對醫(yī)用耗材虛高價格的管控，維護市場公平公正的競爭格局。
二、 關(guān)于提高衛(wèi)生經(jīng)濟效率
2009年新醫(yī)改以來，醫(yī)保部門在逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，更加重視通過推進醫(yī)保支付方式改革等政策措施提升醫(yī)保管理水平、提高基金使用效率?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出“進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確要“持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革”。到2019年底，全國各地普遍制定了符合不同醫(yī)療服務(wù)特點的多元復(fù)合支付方式，其中97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了醫(yī)保總額控制；86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費；75.1%的統(tǒng)籌地區(qū)付費病種超過100個。另外，66.7%的統(tǒng)籌地區(qū)對于精神疾病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費；62.3%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按人頭付費。隨著支付方式改革的推進，醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性有所提高，促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、合理診療，從規(guī)模擴張逐漸向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
由于我國基本醫(yī)療保障的制度定位，目前主要還是解決參保人員疾病狀態(tài)下的費用保障問題，健身、預(yù)防篩查、健康知識普及等項目按規(guī)定是不能納入醫(yī)保支付范圍的，需要通過逐步完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系解決，我們也將加強協(xié)調(diào)，做好公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障的制度銜接。
三、 關(guān)于設(shè)定醫(yī)保報銷基線
您提出的設(shè)定醫(yī)保報銷基線的建議，我們將從兩方面完善相關(guān)機制。一是通過差別化支付政策引導(dǎo)分級診療。醫(yī)保部門針對不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)實行了差別化的醫(yī)保支付政策。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)普遍對不同級別醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了不同的起付標準和支付比例，并向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)、二級和三級醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)的支付比例差距達到10%左右。
二是探索引入藥品和醫(yī)用耗材的支付標準。目前國家正在研究探索醫(yī)保支付標準的政策措施。對質(zhì)量和療效基本一致的，原則上統(tǒng)一制定支付標準，鼓勵優(yōu)質(zhì)仿制藥和耗材的使用。在推進藥品集中采購工作的過程中，我們已經(jīng)進行了一些實踐，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號）提出“做好集中采購藥品醫(yī)保支付標準與采購價的協(xié)同，并統(tǒng)一試點地區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌基金支付的各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)同一藥品的支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，原則上以集中采購中選價作為該通用名藥品的支付標準，醫(yī)保基金按相同的支付標準進行結(jié)算。患者使用價格高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保按比例分擔(dān)”。
您所提的建議與我們的思路非常貼合，具有很高的參考價值，下一步我們將組織專家深入研究醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材支付標準的政策，爭取盡早形成文件印發(fā)。
感謝您對基本醫(yī)療保障事業(yè)的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2020年9月15日
