發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年07月14日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2020年07月14日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
日前，為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的工作要求，全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）?，F(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、 為什么要推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革？
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸬陌踩珕?wèn)題?；踞t(yī)療保障制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提升，對(duì)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中，及時(shí)出臺(tái)有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)保基金支付范圍并預(yù)付部分資金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。
但是，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸墼p騙保問(wèn)題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻，需要加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線。
二、 推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的總體要求是什么？
推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
改革要遵循的基本原則：一是堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正。二是堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。三是堅(jiān)持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績(jī)效。四是堅(jiān)持懲戒失信、激勵(lì)誠(chéng)信，引導(dǎo)監(jiān)管對(duì)象增強(qiáng)自律意識(shí)，營(yíng)造良好氛圍。
主要目標(biāo)是：到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。
三、 推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革有哪些主要任務(wù)？
醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革要重點(diǎn)建立完善六項(xiàng)制度：一是建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善多形式檢查制度，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成監(jiān)管合力。引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)。二是全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，加強(qiáng)部門間信息交換和共享，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進(jìn)異地就醫(yī)、購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。三是建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財(cái)政部門應(yīng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。四是建立信用管理制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作。五是建立綜合監(jiān)管制度。建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。六是完善社會(huì)監(jiān)督制度。建立信息披露制度和醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度。邀請(qǐng)新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作。發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。
四、 推進(jìn)改革要完善哪些保障措施？
為積極穩(wěn)妥推進(jìn)改革，《意見》對(duì)完善保障措施提出五方面要求。一是強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法。將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。出臺(tái)并落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理。二是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。三是加大對(duì)欺詐騙保行為懲處力度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。四是統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度。強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責(zé)，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)。五是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。規(guī)范診療行為，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高專項(xiàng)治理。
《意見》還要求，地方各級(jí)人民政府要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進(jìn)。要建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要作用，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。
