發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局,國家衛(wèi)生健康委員會
發(fā)文日期2020年06月02日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2020〕9號
施行日期2020年06月02日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委：
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，建立和強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，堅決查處醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，長抓不懈縱深推進基金監(jiān)管工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律法規(guī)，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委決定2020年在全國開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫怼，F(xiàn)將有關事項通知如下：
一、 總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神以及十九屆中央紀委四次全會精神，認真落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》部署，加強政策引導和部門聯(lián)合執(zhí)法，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范定點醫(yī)療機構診療服務和收費行為，提高醫(yī)療機構精細化管理水平，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
（二）工作目標
通過定點醫(yī)療機構自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門抽查復查、飛行檢查等措施，強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作合力，督促定點醫(yī)療機構健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風險防控能力，切實維護醫(yī)保基金安全。
（三）基本原則
1.全面覆蓋。一是覆蓋全國所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。
2.突出重點。針對不同類型醫(yī)療機構及其診療服務行為，突出治理重點、分門別類“對癥治理”。對于公立醫(yī)療機構重點治理違規(guī)收費、重復收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
3.分類處理。對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點醫(yī)療機構，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，要堅持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。
二、 治理內(nèi)容
（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內(nèi)涵的診療項目重復計費；超出規(guī)定的收費標準收費；未批準納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務按醫(yī)保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。
（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費；將低價藥品、診療項目、醫(yī)用耗材套用高價收費等。
（三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結算的。
（四）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫(yī)療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據(jù)結算等。
（五）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務并納入醫(yī)保結算；將藥物臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保結算；私自為未獲得定點資格的醫(yī)療機構轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡結算等。
三、 時間安排
（一）制定工作方案。各地根據(jù)當?shù)匦鹿诜窝滓咔榉揽毓ぷ髑闆r，分階段分批次開展專項治理工作。原則上6月底前，各省級醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門結合本地區(qū)醫(yī)保領域違法違規(guī)突出問題及基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，在充分研究論證的基礎上，制定專項治理工作方案，并報國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委備案；督促指導本地區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門制定專項治理工作具體方案。疫情防控工作任務重的省份，可向國家醫(yī)保局申請延后開展專項治理工作的啟動時間，適時開展自查自糾、抽查復查、飛行檢查等后續(xù)工作。
（二）開展自查自糾。10月底前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構全面開展自查整改工作。各定點醫(yī)療機構要對照治理內(nèi)容逐項自查整改，于自查整改結束前將違法違規(guī)所得足額退回，并深入剖析違法違規(guī)問題根源，明確整改措施、完成時限和責任人，將自查整改情況書面報告當?shù)蒯t(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門。
（三）開展抽查復查。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構自查整改情況及疫情影響，合理安排時間，開展抽查復查，原則上實現(xiàn)對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構全覆蓋。各省級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，適時對本地區(qū)定點醫(yī)療機構自查整改情況開展抽查。各省級醫(yī)保部門于11月底前將專項治理工作總結報國家醫(yī)保局和國家健康衛(wèi)生委。
（四）開展飛行檢查。國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委將適時組織開展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各地醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要積極配合國家飛行檢查，按要求提供有關資料。各省級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要按照有關文件要求，認真復核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。
四、 工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領導，明確時間表和路線圖，確保按時保質(zhì)完成專項治理工作任務，全面提升醫(yī)保基金管理水平，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹱畲蟊Ｕ峡冃?。
（二）舉一反三，全面排查整改。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要堅持問題導向，針對醫(yī)療機構自查發(fā)現(xiàn)問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要制定規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袨闃藴?，對于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結合基金監(jiān)管新形勢、新任務和新要求，及時調(diào)整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強風險防控，切實將醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作抓細抓實抓出成效。
（三）建章立制，加強內(nèi)部管理。定點醫(yī)療機構要強化行業(yè)自律，總結提煉好的做法，形成機構內(nèi)部加強醫(yī)保管理的長效機制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，實行醫(yī)保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫(yī)保辦公室能力建設，規(guī)范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月，開展多種形式的宣傳教育。
（四）加強協(xié)同，形成監(jiān)管合力。各級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要加強溝通協(xié)調(diào)，共同督促指導定點醫(yī)療機構加強自查整改；發(fā)現(xiàn)涉及其他領域的違法違規(guī)問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監(jiān)管等相關部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監(jiān)管合力。對于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重的公立醫(yī)療機構，可將相關問題線索移交同級紀檢監(jiān)察機關，按規(guī)定追究醫(yī)療機構領導班子及有關責任人的責任。
國家醫(yī)保局
國家衛(wèi)生健康委
2020年6月2日
