發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局,財(cái)政部
發(fā)文日期2025年12月24日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保發(fā)〔2025〕35號(hào)
施行日期2025年12月24日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳（局）：
為進(jìn)一步落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）等要求，加快實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)使用，支持近親屬就醫(yī)購(gòu)藥、參保繳費(fèi)?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、 跨省共濟(jì)關(guān)系管理
（一）共濟(jì)對(duì)象范圍?？缡」矟?jì)的適用對(duì)象范圍為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下稱“共濟(jì)人”）的近親屬（以下稱“被共濟(jì)人”），被共濟(jì)人為基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的參保對(duì)象。
（二）共濟(jì)關(guān)系建立。共濟(jì)人按規(guī)定與近親屬建立共濟(jì)關(guān)系。一個(gè)共濟(jì)人可與多個(gè)近親屬建立共濟(jì)關(guān)系，一個(gè)被共濟(jì)人也可以接受多個(gè)近親屬共濟(jì)。
（三）共濟(jì)關(guān)系解除。共濟(jì)人或被共濟(jì)人均可辦理共濟(jì)關(guān)系解除。共濟(jì)人或被共濟(jì)人的醫(yī)保關(guān)系發(fā)生終止、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移等變動(dòng)時(shí)，共濟(jì)關(guān)系自動(dòng)解除。
二、 跨省共濟(jì)資金使用范圍
依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)設(shè)立個(gè)人醫(yī)保錢包，共濟(jì)人通過(guò)醫(yī)保錢包為被共濟(jì)人設(shè)定共濟(jì)額度，實(shí)現(xiàn)職工個(gè)人賬戶資金按規(guī)定支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人醫(yī)保錢包實(shí)行虛擬額度管理，要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹳~戶管理的有關(guān)規(guī)定，不得將醫(yī)?；饘?shí)際撥入個(gè)人醫(yī)保錢包。
在共濟(jì)額度內(nèi)，共濟(jì)人不能再使用該額度的個(gè)人賬戶資金，被共濟(jì)人發(fā)生符合規(guī)定的費(fèi)用可共濟(jì)結(jié)算。共濟(jì)關(guān)系解除時(shí)，被共濟(jì)人尚未使用的共濟(jì)額度自動(dòng)恢復(fù)至共濟(jì)人個(gè)人賬戶。
三、 跨省共濟(jì)資金清算管理
（一）資金清算范圍。個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)支付的就醫(yī)購(gòu)藥和參保繳費(fèi)的費(fèi)用，統(tǒng)一納入清算范圍，按月開展全額清算。
（二）資金清算流程?？缡」矟?jì)資金參照跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算流程，由國(guó)家統(tǒng)一清分，省市分級(jí)清算，與跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算工作同步開展。各級(jí)醫(yī)保部門做好個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)資金確認(rèn)和清算工作，省級(jí)醫(yī)保和財(cái)政部門按照規(guī)定通過(guò)財(cái)政專戶協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省份按規(guī)定及時(shí)撥付資金。
各省份可依托跨省異地就醫(yī)預(yù)付金，實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)資金及時(shí)清算。資金規(guī)模根據(jù)共濟(jì)情況測(cè)算確認(rèn)、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
四、 工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門要高度重視跨省共濟(jì)工作，建立協(xié)同推進(jìn)工作機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃，迅速落實(shí)推進(jìn)，同時(shí)做好對(duì)共濟(jì)資金的監(jiān)管。各級(jí)財(cái)政部門要按規(guī)定及時(shí)劃撥資金，醫(yī)保部門要會(huì)同財(cái)政部門做好對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
（二）完善信息支撐。各級(jí)醫(yī)保部門要依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，做好本地醫(yī)保信息系統(tǒng)功能對(duì)接改造，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流和信息流一體化運(yùn)行和管理。省內(nèi)共濟(jì)工作可參照跨省共濟(jì)執(zhí)行。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門要加大政策宣傳力度，采用群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式，做好政策宣傳解讀，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍，增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感。
國(guó)家醫(yī)保局
財(cái)政部
2025年12月24日
