發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年10月30日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕186號
施行日期2019年10月30日
效力級別部門規(guī)范性文件
王學坤委員：
您提出的《關于進一步完善全民醫(yī)保制度的提案》收悉，現(xiàn)答復如下：
一、 關于將體檢納入醫(yī)保的問題
為提高國民健康水平，國家在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提出建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，四大體系整體推進，協(xié)調(diào)發(fā)展。從目前的制度安排來看，主要通過公共衛(wèi)生服務體系逐步解決疾病預防控制、健康教育等問題，通過基本醫(yī)保體系逐步提高疾病治療保障水平，通過大力發(fā)展商業(yè)保險滿足不同層次的健康需求。此外，國家倡導和鼓勵用人單位配合國家共同做好職工的健康保護工作，這也是用人單位理應承擔的社會責任。
公共衛(wèi)生服務體系建設方面，國家提出了建立健全疾病預防控制體系、加強健康教育等任務目標，明確了基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容。其中，主要起疾病預防控制作用的健康體檢等預防類檢查均屬于公共衛(wèi)生服務范疇。同時，還確定了重大公共衛(wèi)生服務專項，如定期為65歲以上老年人進行健康檢查，為3歲以下嬰幼兒進行生長發(fā)育檢查，為0~6歲兒童和其他重點人群提供預防接種服務，為高血壓、糖尿病患者提供規(guī)范管理，為適齡婦女免費開展“兩癌”篩查等婦女保健項目，為居民提供健康檔案管理服務等。今后，隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，國家對公共衛(wèi)生體系建設投入的不斷加大，公共衛(wèi)生服務覆蓋人群及內(nèi)容項目也將逐步擴大。
基本醫(yī)療保險方面，《社會保險法》第三十條明確規(guī)定，應當由公共衛(wèi)生負擔的費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，故健康體檢等項目應通過公共衛(wèi)生服務等渠道予以解決。另外，由于目前我國仍處于社會主義初級階段，經(jīng)濟快速增長但整體水平仍然不高，考慮到社會經(jīng)濟承受能力，基本醫(yī)療保險籌資水平特別是居民的籌資水平較低，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前人均籌資水平僅700元左右。因此，從現(xiàn)階段醫(yī)保制度整體發(fā)展狀況、群眾疾病治療需求以及醫(yī)療保險基金籌資水平和抗風險能力來看，當前基本醫(yī)療保險制度主要還是立足于為群眾提供基本醫(yī)療保障，著力滿足群眾基本醫(yī)療需求，并通過門診按人頭付費，部分承擔家庭醫(yī)生簽約服務費等措施激勵家庭醫(yī)生和參保人健康管理的健康促進工作，還沒有能力將支付范圍擴大到非治療性的、預防篩查的項目。
下一步，我們將按照深化醫(yī)改總體要求，會同有關部門，在認真聽取專家和社會各界意見的基礎上，對公共衛(wèi)生服務體系與基本醫(yī)療保險的有效銜接進行統(tǒng)籌考慮和深入研究，共同完善我國基本醫(yī)療保障制度。
二、 關于實行異地醫(yī)保直接結(jié)算的問題
目前，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員、主要外出類型，重點醫(yī)療機構等都納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利。截至2019年9月底，全國跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構已達22856家，其中二級及以下定點醫(yī)療機構20105家，并且保持持續(xù)增長趨勢。為進一步擴大定點醫(yī)療機構覆蓋范圍，我們已全面梳理定點醫(yī)療機構數(shù)量，建立工作臺賬。隨著統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設，2020年底前實現(xiàn)符合條件的跨省異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院住院能持卡看病、即時結(jié)算。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策框架和標準堅持頂層設計，全國統(tǒng)一。在待遇政策上，實行“就醫(yī)地目錄范圍、參保地待遇標準”，方便醫(yī)務人員按習慣開展診療；在就醫(yī)管理上，實行“就醫(yī)地管理”，落實監(jiān)管責任；在資金流轉(zhuǎn)上，實行“先預付、后清算”，減輕醫(yī)療機構墊付資金的壓力。
下一步，我們將結(jié)合國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)運行情況，持續(xù)開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作綜合評估，不斷完善政策措施，讓更多的政策紅利惠及千家萬戶。
感謝您對醫(yī)保事業(yè)的關心與支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年10月30日
