發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年10月28日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕177號(hào)
施行日期2019年10月28日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
敖虎山委員：
您提出的《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)保支付方式進(jìn)一步改革，守住百姓救命錢的提案》收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部，現(xiàn)答復(fù)如下：
為更好地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）文件，2019年起，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門共同啟動(dòng)了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。
一、 廣泛吸取經(jīng)驗(yàn)，不斷完善試點(diǎn)方案
為切實(shí)做好DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，國(guó)家醫(yī)保局與財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同成立了DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作組。制定了DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作方案，印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于成立疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)專家組的通知》等文件，正式啟動(dòng)了DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)方案中一是明確了實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的任務(wù)目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。二是確定了保障基本、統(tǒng)分結(jié)合、公開公正、上下聯(lián)動(dòng)、廣泛參與、動(dòng)態(tài)調(diào)整、穩(wěn)步推進(jìn)的工作原則。三是在技術(shù)路徑的選擇上取“最大公約數(shù)”，我們?nèi)诤狭巳珖?guó)多個(gè)DRG版本以及上海、廣州的經(jīng)驗(yàn)，使用醫(yī)保統(tǒng)一的編碼體系。四是確定了“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三步走的工作步驟。在頂層設(shè)計(jì)階段，2019年9月底前完成國(guó)家相對(duì)統(tǒng)一的DRG分組，指導(dǎo)各試點(diǎn)城市按照國(guó)家分組細(xì)化調(diào)整本地分組、制定各組具體權(quán)重和費(fèi)率，2019年9月-2020年12月開展模擬運(yùn)行。2021年起，符合條件的試點(diǎn)城市啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。
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二、 制定相對(duì)統(tǒng)一的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范
一是DRG技術(shù)規(guī)范。國(guó)家醫(yī)保局組織專家團(tuán)隊(duì)起草了醫(yī)保DRG支付方式改革分組技術(shù)規(guī)范,包括DRG的基本原理、適用范圍，實(shí)施的數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)質(zhì)控，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范，分組策略與原則，具體分組標(biāo)準(zhǔn)，權(quán)重和費(fèi)率的確定，付費(fèi)結(jié)算的方法等。DRG技術(shù)規(guī)范融合了目前主流DRG版本的做法，確定了國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)的基本遵循。
二是分組標(biāo)準(zhǔn)。分組標(biāo)準(zhǔn)由DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組牽頭制訂。此分組方案共包括26個(gè)主要診斷分類（MDC），覆蓋所有短期住院病例?；驹硎歉鶕?jù)患者出院診療信息，先將病例按主要診斷分到某一MDC，再按照主要治療方式分為相近的診斷相關(guān)分組（ADRG），最后結(jié)合影響臨床過(guò)程的年齡、性別、有無(wú)合并癥和伴隨病(CC)、有無(wú)嚴(yán)重合并癥和伴隨病(MCC)等其他因素，最終將所有病例分為具體DRG組。分組標(biāo)準(zhǔn)會(huì)由試點(diǎn)城市、技術(shù)指導(dǎo)組專家共同調(diào)整，動(dòng)態(tài)統(tǒng)一。
三是DRG相關(guān)基本數(shù)據(jù)集。30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市使用國(guó)家統(tǒng)一的編碼和接口規(guī)則來(lái)收集數(shù)據(jù)。今年6月國(guó)家醫(yī)療保障局規(guī)財(cái)法規(guī)司開通試運(yùn)行醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口，發(fā)布了疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材4項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼，經(jīng)過(guò)測(cè)試后在全國(guó)推廣使用。這4項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼的發(fā)布，結(jié)束了20多年來(lái)醫(yī)療保障系統(tǒng)編碼不統(tǒng)一、全國(guó)不能通用的歷史，也為我們?cè)谌珖?guó)范圍推廣DRG付費(fèi)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
三、 下一步工作安排
一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，指導(dǎo)地方開展工作。研究DRG付費(fèi)有關(guān)政策，使有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范能夠在試點(diǎn)城市落地，與衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分溝通，使DRG分組更加符合臨床規(guī)律。
二是建立逐級(jí)培訓(xùn)機(jī)制，在國(guó)家發(fā)布統(tǒng)一的DRG分組的基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)各試點(diǎn)城市按照國(guó)家分組細(xì)化調(diào)整本地分組的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，幫助地方確定分組權(quán)重和費(fèi)率。
三是完善建立監(jiān)測(cè)、評(píng)估機(jī)制、動(dòng)態(tài)監(jiān)控試點(diǎn)工作進(jìn)度和質(zhì)量，評(píng)價(jià)試點(diǎn)實(shí)施效果，科學(xué)、規(guī)范、有序的指導(dǎo)試點(diǎn)工作。對(duì)試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行評(píng)估，定期形成DRG效果評(píng)價(jià)報(bào)告，通過(guò)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，給出下一步工作建議。
感謝您對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年10月28日
