發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年10月28日
時效性現行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕178號
施行日期2019年10月28日
效力級別部門規(guī)范性文件
劉玉村委員：
您提出的《關于更好更快推進醫(yī)保支付方式改革在大城市公立醫(yī)院的實施的提案》收悉，現答復如下：
我局高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，全面落實黨中央國務院關于支付方式改革的決策部署，指導地方積極推進醫(yī)保支付方式改革，重點推進按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等支付方式。同步強化醫(yī)?；鹂傤~預算管理，逐步建立以按病種病組付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協(xié)同發(fā)展的多元復合型支付方式。
一、 關于疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作
2019年起，我局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局在30個省份（含新疆生產建設兵團）各選擇了1個試點城市開展DRG付費國家試點。同時成立DRG付費國家試點工作組，研究起草了《DRG付費國家試點工作方案》。一是明確了實現“五個一”的任務目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。二是確定了保障基本、統(tǒng)分結合、公開公正、上下聯(lián)動、廣泛參與、動態(tài)調整、穩(wěn)步推進的工作原則。三是在技術路徑的選擇上取“最大公約數”，融合了全國多個DRG版本以及上海、廣州的經驗，使用統(tǒng)一的醫(yī)保編碼體系。四是確定了“頂層設計、模擬運行、實際付費”三步走的工作步驟。在頂層設計階段，2019年9月底前完成國家相對統(tǒng)一的DRG分組，指導各試點城市按照國家分組細化調整本地分組、制定各組具體權重和費率，2019年9月-2020年12月開展模擬運行。2021年起，符合條件的試點城市啟動實際付費。力爭用三年的時間，在30個試點城市全面建立DRG付費體系，為全國推廣提供可復制的經驗。
按照國家試點工作方案，各試點城市組建DRG付費試點工作領導小組，制定地方DRG付費工作方案和實施計劃。同時積極組織建立專家?guī)臁㈤_展DRG付費基礎性培訓等工作，并建立定期報告機制，實行重要政策文件、技術規(guī)范報送制度。目前，國家已經組織專家制定了全國統(tǒng)一的DRG分組規(guī)范，確定了主干DRG結構，正在開展地方培訓并指導試點城市開展本地化工作。
二、 關于同步推進基于大數據的按病種分值付費
我局積極組織相關專家在研究分析相關地區(qū)開展按病種分值付費工作的基礎上，探索基于大數據的方法，推動原來的按病種分值付費方式進一步往前發(fā)展。一是制定了基于大數據的病種分值付費方案，按照病種規(guī)則統(tǒng)一、對住院醫(yī)療服務全覆蓋等標準，各地根據實際情況確定點值和監(jiān)控指標，以城市或城市聯(lián)盟為單位實施。二是總結地方按病種付費的情況，包括黑龍江省、安徽省、江西省、湖北省、廣東省、四川省等典型地區(qū)，對比各地的病種庫，形成可推廣、可復制的模式。比如，廣東省廣州市自2018年1月1日起，按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年終清算”的原則，通過開展基于大數據的公立醫(yī)院管理和按病種分值付費工作與定點醫(yī)療機構按病種分值付費方式結算。運行1年來，廣州市實現了“三甲聚焦疑難雜癥，基層解決普通需求”的目標，促進了醫(yī)療資源的合理配置；2018年醫(yī)?；鸾Y余近11億，醫(yī)療機構結余留用4個億，醫(yī)療費用得到有效控制；建立了醫(yī)保支付和醫(yī)院發(fā)展之間的平衡機制，總額控制符合預期，推動醫(yī)院由外延擴張發(fā)展轉向內涵質量發(fā)展。藥占比下降16.83%，參保人員自付費用下降2.42%，患者獲得感明顯。同時，有的醫(yī)療機構還將大數據體系下的精細化管理寫入了院內發(fā)展規(guī)劃。
三、 下一步工作安排
一是進一步完善基本醫(yī)保制度建設，指導地方做好基本醫(yī)保各項工作，鞏固和擴大基本醫(yī)保覆蓋面，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，更好地保障參保人的健康權益。
二是通過全面推進支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保主動購買服務的作用，推動醫(yī)療服務供給側改革，引導醫(yī)療資源合理配置。推進以按病種（病組）為主的支付方式，進一步擴大病種（病組）付費覆蓋面，加強醫(yī)保標準化、精細化管理，促進醫(yī)療機構提高成本意識、規(guī)范服務行為。
三是加強對包括DRG付費國家試點在內的支付方式改革效果的監(jiān)測評估，推動多元復合式醫(yī)保支付方式改革取得實效。
感謝您對醫(yī)療保障事業(yè)的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年10月28日
