發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月09日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕17號(hào)
施行日期2019年07月09日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
孫繼業(yè)代表：
您提出的關(guān)于加快醫(yī)保基金監(jiān)管立法的建議收悉。經(jīng)商衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局、財(cái)政部等部門，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于加快制定專門的醫(yī)保基金監(jiān)管法律或行政法規(guī)
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩ぷ鳎越M建以來，國家醫(yī)保局將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為全系統(tǒng)首要政治任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)，加快構(gòu)建基金監(jiān)管長效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政。針對(duì)當(dāng)前基金監(jiān)管實(shí)踐中執(zhí)法依據(jù)缺失等問題，國家醫(yī)保局加快基金監(jiān)管法制建設(shè)，在廣泛征求部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、專家學(xué)者、利益相關(guān)方及社會(huì)各界意見的基礎(chǔ)上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（送審稿）》（以下簡稱《條例》）。在《條例》中對(duì)以下內(nèi)容作出明確規(guī)范：一是對(duì)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)管、審計(jì)、財(cái)政等相關(guān)部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的職責(zé)權(quán)限作出規(guī)定；二是對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員等相關(guān)主體使用醫(yī)療保障基金情形作出規(guī)范，針對(duì)不同違法違規(guī)行為給予相應(yīng)行政處罰，明確法律責(zé)任；三是規(guī)定縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為保障醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供必要條件；四是規(guī)定開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，可以聘請(qǐng)符合條件的第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準(zhǔn)性；五是強(qiáng)化行政處罰措施，對(duì)于情節(jié)特別嚴(yán)重的欺詐騙保行為，除處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議外，由相關(guān)主管部門依法吊銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）許可證、有關(guān)人員執(zhí)業(yè)資格，限制相關(guān)從業(yè)人員從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)。開展信用懲戒，對(duì)違反條例的單位和個(gè)人，情節(jié)嚴(yán)重的，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
目前，《條例》已報(bào)送國務(wù)院，下一步，我們將積極配合有關(guān)部門進(jìn)一步修改完善，力爭盡快出臺(tái)。同時(shí)將按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實(shí)施的原則，加緊制定切實(shí)可行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門規(guī)章和相關(guān)配套文件，進(jìn)一步明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管的程序和標(biāo)準(zhǔn)，不斷推動(dòng)基金監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、高效化。
二、 關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)機(jī)制建設(shè)
（一）加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)。
近日，我們印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)），在全國17個(gè)城市開展基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，加快推進(jìn)相關(guān)工作。一是建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)、末位淘汰等管理機(jī)制，把建立健全管理制度和機(jī)制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)?；稹⒖冃Э己说惹闆r，作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
（二）建立健全綜合監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力。
為保障醫(yī)?；鸢踩?切實(shí)履行監(jiān)督管理職責(zé)，我們積極推進(jìn)綜合監(jiān)管，加強(qiáng)信息交流，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)。一是提高打擊力度。會(huì)同公安、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)及“回頭看”工作。多個(gè)?。▍^(qū)、市）建立了部門聯(lián)席會(huì)議制度，一些地區(qū)推行“一案雙查、一案雙報(bào)”，對(duì)違規(guī)違法的機(jī)構(gòu)和個(gè)人實(shí)施聯(lián)合懲處。二是完善相關(guān)政策措施。2019年3月，藥監(jiān)局、人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布了《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格制度規(guī)定》和《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格考試實(shí)施辦法》，加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員的職業(yè)準(zhǔn)入管理，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師的管理權(quán)責(zé)，促進(jìn)職業(yè)藥師隊(duì)伍建設(shè)和發(fā)展。國家衛(wèi)生健康委正在研究制定《關(guān)于對(duì)無證行醫(yī)、騙取醫(yī)?；?、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告等嚴(yán)重危害醫(yī)療秩序的失信行為責(zé)任人實(shí)施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》，擬對(duì)騙取醫(yī)?；鹎楣?jié)嚴(yán)重的行為人實(shí)施聯(lián)合懲戒。
下一步，我們將進(jìn)一步建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)溝通和信息交流，推進(jìn)綜合監(jiān)管，形成監(jiān)管合力；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)地方的指導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)工作，及時(shí)總結(jié)，形成可推廣、可復(fù)制的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月9日
