發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月05日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕26號
施行日期2019年07月05日
效力級別部門規(guī)范性文件
丁小兵代表：
您提出的關(guān)于加快推進醫(yī)藥分開的建議收悉，我們會同衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局、銀保監(jiān)會、財政部等相關(guān)部門，進行認(rèn)真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于建立健全完善的醫(yī)療服務(wù)法律體系
醫(yī)療衛(wèi)生立法是重要的民生立法領(lǐng)域，是保護和增進人民健康,促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。盡管近年來醫(yī)療服務(wù)法律體系有了長足發(fā)展，對于百姓健康息息相關(guān)的領(lǐng)域，成熟一個就立法一個，自2019年12月1日起施行的《疫苗管理法》，就是回應(yīng)百姓關(guān)切的重要立法?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生法》的起草制定，標(biāo)志著我國衛(wèi)生法制事業(yè)進入了一個新的時代和征程，無論是中央層面的衛(wèi)生立法，還是地方衛(wèi)生立法都已經(jīng)提到了法治的日程之上。但衛(wèi)生法作為中國特色社會主義法律體系的重要組成部分,其整體的法律體系框架的構(gòu)建和立法的規(guī)劃性、前瞻性、科學(xué)性，都還有較大的提升空間。
您提出建立健全完善的醫(yī)療服務(wù)法律體系，對推進醫(yī)藥分開工作具有重要意義。下一步，各部門將積極配合，進一步建立健全完善醫(yī)療服務(wù)法律體系，促進改革相關(guān)問題在法律框架內(nèi)得到有效解決。
二、 關(guān)于全面取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費
截至2017年9月底，全國所有公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售，全部取消藥品加成。各?。▍^(qū)、市）均對取消藥品加成的補償范圍、渠道和比例進行頂層設(shè)計，規(guī)定了財政和價格補償以及醫(yī)療機構(gòu)自行消化的比例。多數(shù)省份規(guī)定價格承擔(dān)80%-90%，各省份實際調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格500項-5000項不等，其中調(diào)漲250項-4000項不等。
調(diào)價的重點是體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的診察、護理、手術(shù)、中醫(yī)等項目上，不局限于特定的個別項目，通過理順比價關(guān)系，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，促進醫(yī)療機構(gòu)更加注重提高服務(wù)質(zhì)量和效率，更加注重改善醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇。北京市將取消藥品加成騰出的空間，主要用于設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，也是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的方式之一。目前薪酬制度改革試點醫(yī)院超過2800家，深化各地探索有效的績效考核辦法，推動落實“兩個允許”要求（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）。
下一步，我們將進一步完善醫(yī)療服務(wù)價格項目管理制度，建立完善以科學(xué)方法為指導(dǎo)、以成本核算為基礎(chǔ)、與財政補助相銜接、體現(xiàn)醫(yī)改方向的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制和動態(tài)調(diào)整機制。同時，進一步優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)以知識價值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度。
三、 關(guān)于探索建立多元化補償機制，加大補償力度
按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，建立健全公立醫(yī)院新的補償機制和運行機制。將醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費和政府補助兩個渠道。一是各級財政不斷優(yōu)化調(diào)整投入結(jié)構(gòu)。按照“建設(shè)靠政府，運行靠服務(wù)”原則，公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)支出、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼，主要由同級政府安排。2018年全國財政預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出15291億元，較上年增加840億元，占全國財政支出比重達7.3%。公立醫(yī)院包括人員薪酬在內(nèi)的日常運行經(jīng)費，應(yīng)主要通過提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量予以補償。針對公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的合理收入，中央財政2010年-2018年共安排補助資金460.4億元。此外，中央財政還安排23.3億元，專項支持832個國家級貧困縣提升縣級公立醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)能力。中央轉(zhuǎn)移支付地方衛(wèi)生健康項目資金顯著增長，2018年補助資金1205億元，同比增長7.2%。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。重點上調(diào)手術(shù)、護理、診察等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低設(shè)備依賴型、物質(zhì)消耗型的醫(yī)療服務(wù)價格，是醫(yī)療服務(wù)價格管理遵循的重要原則。據(jù)統(tǒng)計，“十三五”期間，各?。▍^(qū)、市）上調(diào)價格的技術(shù)價值類醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量已經(jīng)超過半數(shù)。與“十二五”末相比，各?。▍^(qū)、市）診療類醫(yī)療服務(wù)漲幅20%-100%不等；手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)漲幅40%-150%不等；護理類醫(yī)療服務(wù)漲幅50%-200%不等；中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)漲幅20%-60%不等。三是進一步深化衛(wèi)生健康領(lǐng)域“放管服”改革，各部門認(rèn)真抓好貫徹落實鼓勵支持社會辦醫(yī)政策。2018年，全國民營醫(yī)院總數(shù)達到2萬家，占醫(yī)院總數(shù)62%，規(guī)模數(shù)量增長迅速，服務(wù)能力顯著增強，發(fā)展業(yè)態(tài)不斷創(chuàng)新。
您提出的建立多元化補償機制，對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展很有實踐意義。下一步，各級財政將進一步完善公立醫(yī)院財政投入政策，加大財政投入力度，鞏固破除以藥補醫(yī)成果，持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革。健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機制和動態(tài)調(diào)整機制。指導(dǎo)各地建立有利于優(yōu)化價格結(jié)構(gòu)、理順比價關(guān)系的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，支持公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。按照成本回收均等化，價格激勵中性化的原則，不斷使醫(yī)療服務(wù)價格向價值回歸。
四、 關(guān)于加強對藥店藥品和藥師的監(jiān)管力度
藥品監(jiān)管部門在加強藥品零售企業(yè)監(jiān)管和執(zhí)業(yè)藥師隊伍建設(shè)方面開展了大量工作。一是加強藥品零售企業(yè)管理。近年來，連續(xù)對城鄉(xiāng)接合部和農(nóng)村地區(qū)藥店開展集中整治工作，規(guī)范藥店的經(jīng)營行為。同時，各級藥品監(jiān)管部門對藥品零售企業(yè)不斷加強監(jiān)督管理，通過開展專項治理、強化飛行檢查等方式，規(guī)范藥品零售企業(yè)的進貨渠道，強化藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師配備要求，使企業(yè)對進貨渠道的索證索票把關(guān)更嚴(yán)，增強從業(yè)人員守法經(jīng)營意識，督促其嚴(yán)格自律、合法合規(guī)經(jīng)營。通過專項治理、飛行檢查和日常監(jiān)管相結(jié)合，督促企業(yè)健全管理制度、強化質(zhì)量意識，有效規(guī)范零售藥店藥品購進渠道、儲存條件及藥學(xué)服務(wù)，進一步保障公眾用藥安全有效。二是進一步強化執(zhí)業(yè)藥師資格準(zhǔn)入制度。2019年3月，國家藥監(jiān)局會同人力資源社會保障部修訂印發(fā)《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格制度規(guī)定》和《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格考試實施辦法》，加強了對藥學(xué)技術(shù)人員的職業(yè)準(zhǔn)入管理，進一步規(guī)范職業(yè)藥師的管理權(quán)責(zé)，促進執(zhí)業(yè)藥師隊伍的建設(shè)和發(fā)展。三是加強執(zhí)業(yè)藥師能力提升工作。國家藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心與北京大學(xué)、山東大學(xué)、中國藥科大學(xué)共同開展“執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷能力提升工程計劃”，依托學(xué)校專業(yè)能力，緊緊圍繞藥學(xué)服務(wù)，為學(xué)員設(shè)置培養(yǎng)方案和課程計劃，完善執(zhí)業(yè)藥師的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)基礎(chǔ)知識，提升其藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力，滿足執(zhí)業(yè)藥師崗位勝任力的需求。該項目已覆蓋天津、湖南等17個?。▍^(qū)、市），累計招收藥學(xué)技術(shù)人員3萬余人，已完成學(xué)業(yè)1.3萬余人。四是國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明令禁止公立醫(yī)院承包、出租、托管藥房。
您提出的加強對藥店藥品和藥師的監(jiān)管力度，有很強的針對性和可操作性。下一步，國家藥監(jiān)局將持續(xù)加強對藥品零售企業(yè)的監(jiān)督管理，加大執(zhí)業(yè)藥師隊伍建設(shè)力度，完善執(zhí)業(yè)藥師配備和使用管理，提高藥學(xué)服務(wù)能力，切實保障公眾用藥安全。
五、 關(guān)于加強對醫(yī)生行為的監(jiān)管
醫(yī)療機構(gòu)藥物合理使用是保證臨床治療安全、有效、經(jīng)濟的重要內(nèi)容。近年來，為加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理，促進藥物合理應(yīng)用。國家衛(wèi)生健康委開展了以下工作：一是完善合理用藥管理制度。印發(fā)實施了《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》等，對臨床用藥全過程的組織、管理作出全面規(guī)定，明確了醫(yī)療機構(gòu)藥事管理各項要求，并不斷規(guī)范醫(yī)師的處方行為。二是制定重點藥品臨床使用指南。印發(fā)了新型抗腫瘤藥物、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、麻醉藥品、精神藥品等重點藥物的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和技術(shù)指南。通過制訂技術(shù)文件，具體指導(dǎo)各類藥物的合理使用。三是持續(xù)完善費用管控措施。探索按疾病分組（DRG）管理，在北京、重慶、廣東等16個地區(qū)使用中國版DRG平臺，對病種診療實行精細(xì)管理。加強成本核算、預(yù)算管理，提升效能，控制醫(yī)療費用。四是加強質(zhì)量管理和考核評價。國家衛(wèi)生健康委成立國家藥事管理質(zhì)量控制中心，各地也不斷完善藥事質(zhì)量控制組織體系，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，強化合理用藥。五是加強衛(wèi)生健康系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。部署行業(yè)作風(fēng)專項整治，將擾亂醫(yī)藥購銷秩序行為列為打擊重點。
您提出的加強對醫(yī)生行為的監(jiān)管，對工作開展很有指導(dǎo)意義。下一步，將持續(xù)加強處方審核和處方點評，制修訂相關(guān)診療規(guī)范、臨床路徑和用藥指南，加強臨床用藥監(jiān)測等，不斷規(guī)范處方行為。
六、 關(guān)于從源頭上控制藥品價格
2015年6月，經(jīng)國務(wù)院同意，國家發(fā)展改革委牽頭啟動藥品價格改革，取消了除麻醉和第一類精神藥品外所有藥品的政府定價，價格由市場競爭形成，政府主要通過發(fā)揮醫(yī)療保險和招標(biāo)采購的作用進行引導(dǎo)。結(jié)合國家藥管平臺和全國醫(yī)藥經(jīng)濟信息網(wǎng)提供的第一手藥品采購數(shù)據(jù)，總的看，目前價格整體有升有降，結(jié)構(gòu)優(yōu)化，符合改革預(yù)期。
按照中央機構(gòu)改革方案，明確醫(yī)保部門為藥品價格的主管部門。國家醫(yī)保局承擔(dān)藥品價格管理職能以來，積極落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作。2019年1月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展國家組織藥品集中采購和使用試點的通知》，組織北京、天津、上海、重慶等11個城市，組成采購聯(lián)盟開展試點工作，共25個藥品采購成功，采購價格平均降幅52%。4月1日起“4+7”試點城市集中采購試點全部落地，實施以來中選藥品用量符合預(yù)期，有關(guān)政策平穩(wěn)實施，各方反應(yīng)正面積極。截至5月31日，25個中選品種在11個試點城市采購總量達到8.53億片（支），采購總金額達到11.51億，完成約定采購總量的53.18%。按照試點工作總體部署，我們將及時總結(jié)試點經(jīng)驗，開展成效評估，根據(jù)評估結(jié)果，進一步完善優(yōu)化試點方案，及時全面推開，讓改革利好惠及更多患者。
您提出的從源頭上控制藥品價格，對我們下一步完善藥品價格形成新機制很有啟發(fā)。我們將按照黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用、提高社會治理水平的原則，加緊完善藥品價格形成新機制，在銜接現(xiàn)行藥品價格政策的基礎(chǔ)上，按照建設(shè)新時代醫(yī)療保障制度的總體方向逐步調(diào)整完善，持續(xù)健全市場機制下引導(dǎo)藥品價格合理形成的新機制。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)注，希望您一如既往支持我們的工作。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月5日
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