發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月01日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕11號
施行日期2019年07月01日
效力級別部門規(guī)范性文件
徐賢淑代表：
您提出的關于加強基本醫(yī)療保險管理工作的建議收悉，經商財政部、國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復如下：
黨中央、國務院歷來高度重視醫(yī)療保障工作，特別是黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央把健康中國提升為國家戰(zhàn)略，我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展站在了一個新的歷史高度。截至2018年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為13.45億人，其中職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)3.17億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)10.28億人（含新農合1.3億人），參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，短短20年來，我國已建立起世界上最大的醫(yī)療保障網，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保障全覆蓋，廣大人民群眾疾病醫(yī)療負擔大幅減輕。
誠然，正如您所言，如此一張巨大的醫(yī)療保障網，醫(yī)保有很大的管理空間，需要持續(xù)加強和完善管理，才能進一步釋放政策的效益和紅利，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。國家醫(yī)保局成立以來，按照黨的十九大提出的“兜底線、織密網、建機制”的要求，著力健全完善醫(yī)療保障機制，不斷加強和優(yōu)化基本醫(yī)療保險管理，醫(yī)療保障事業(yè)正在穩(wěn)步向著高質量的目標發(fā)展。您提出的關于加強基本醫(yī)療保險管理工作的相關建議，我們高度重視，會同財政部、國家衛(wèi)生健康委，研究制定了一系列有針對性的政策和措施，有的已經實施，有的正在落地，效果正逐步顯現(xiàn)。
一、 關于加強領導，積極擴大醫(yī)保覆蓋面
基本醫(yī)療保險參保擴面，關系億萬群眾的切身利益和健康福祉，各級醫(yī)保部門歷來高度重視，加強領導，健全機制，扎實推進。一是按照統(tǒng)一部署，將醫(yī)療保障工作作為改善民生重點任務，列入各級政府年度績效考核目標體系，壓茬推進，落實落細，通過深入調查、摸清底數(shù)、走訪住戶、登記造冊，把參保擴面工作做深做實。二是注重加強宣傳引導，做好政策解讀。各級醫(yī)保部門會同當?shù)赜嘘P單位，走村入戶，發(fā)放宣傳單（冊）,宣傳醫(yī)保政策，答疑解惑，同時通過電臺、廣播、新媒體等多種形式集中力量開展宣傳，千方百計提高政策知曉率。通過各級各部門共同努力，基本醫(yī)療保險參保覆蓋面持續(xù)穩(wěn)定在95%以上。
下一步，我們將全面推進實施全民參保計劃，落實參保繳費政策，優(yōu)化醫(yī)保經辦管理服務，在基本實現(xiàn)全覆蓋基礎上重點解決重復參保問題。
二、 關于信息共享，加強醫(yī)療保障信息化建設
國家醫(yī)保局高度重視這項工作，為根本解決現(xiàn)有信息系統(tǒng)“標準不統(tǒng)一、數(shù)據不互認，系統(tǒng)分割、難以共享，區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出”等問題，結合機構改革和實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化要求，決定2019年全面啟動全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設，計劃利用兩年左右的時間，初步建成標準統(tǒng)一、數(shù)據匯聚、規(guī)范協(xié)同的國家醫(yī)療保障信息化支撐體系，基本實現(xiàn)便捷可及“大服務”、規(guī)范高效“大經辦”、智能精準“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線可用“大數(shù)據”、安全可靠“大支撐”的醫(yī)療保障信息化建設目標。目前我們已經印發(fā)了醫(yī)療保障信息化工作的指導意見，組織完成了信息平臺建設項目所有前期工作，會同財政部向各地撥付了2019年醫(yī)保能力提升補助資金，并在天津等16個?。ㄊ校╅_展了醫(yī)療保障信息化建設試點，各項工作正在按計劃推進。
下一步，我們將按照強化制度頂層設計、統(tǒng)籌謀劃、分類指導的要求，堅持需求導向和問題導向，堅持全國一盤棋的工作思路，加快推進醫(yī)療保障信息平臺建設，不斷優(yōu)化平臺功能，提升醫(yī)保信息管理服務水平。
三、 關于強化監(jiān)管，確?；鸢踩捅Ｖ翟鲋?/p>
國家醫(yī)保局組建以來，高度重視基金安全，不斷加強醫(yī)保監(jiān)管，一是采取一系列舉措打擊欺詐騙保行為，初步形成了打擊高壓震懾態(tài)勢。如：啟動打擊欺詐騙保專項行動并開展“回頭看”工作；暢通群眾舉報投訴渠道和建立舉報線索交辦、督辦與反饋機制；設立舉報獎勵制度；組織“飛行檢查”；定期曝光典型案件；開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月等活動。二是落實就醫(yī)地異地就醫(yī)管理責任，加強異地就醫(yī)監(jiān)管。三是堅持標本兼治，啟動研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》工作，探索醫(yī)保信用體系和智能監(jiān)控示范點建設。目前，醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，持續(xù)保持收支平衡、略有節(jié)余。
在加強醫(yī)療服務管理方面，國家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)?；鹂傤~預算管理，建立了以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型支付方式；適當提高總額預算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜比例。目前，全國各地普遍出臺了與不同醫(yī)療服務形式相適應的醫(yī)保支付方式改革政策，總額預算管理下的多元復合式付費框架基本形成；2019年起，開展DRG付費國家試點，按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進，通過試點實現(xiàn)“五個一”的目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。
在醫(yī)保基金保值增值方面，按照《社?；鹭攧罩贫取芬?guī)定，對基金收入戶和支出戶的活期存款實行優(yōu)惠利率，按三個月整存整取定期存款基準利率計算。對存入財政專戶的醫(yī)?；穑时日胀诰用駜π畲婵罾使芾?。同時，根據《財政部關于進一步加強財政部門和預算單位資金存放管理的指導意見》，財政部門和預算單位應當按照規(guī)定采取競爭性方式或集體決策方式選擇資金存放銀行，各地按照上述規(guī)定，合理確定基本醫(yī)療保險基金的開戶銀行及存款計息辦法，在確保安全性和流動性的前提下實現(xiàn)基金保值增值。
下一步，我們將持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，指導地方持續(xù)開展欺詐騙保專項治理；積極推進醫(yī)療保障智能監(jiān)控示范點建設工作，提升基金監(jiān)管信息化、智能化、高效化水平；全面推進支付方式改革，進一步強化醫(yī)保標準化、精細化管理，促進醫(yī)療機構主動減低成本、提高醫(yī)療服務質量；修訂基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理辦法；繼續(xù)提升縣域內醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，優(yōu)化資源配置。
四、 關于深入研究，提高醫(yī)療保障水平
國家醫(yī)保局進一步發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇。一是持續(xù)兩年將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助的一半用于大病保險，2018年底，大病保險合規(guī)費用支付比例達到50%以上，大病患者醫(yī)保支付水平在基本醫(yī)保報銷水平基礎上平均再提高12個百分點以上。今年將落實“降低并統(tǒng)一大病保險起付線”“報銷比例由50%提高到60%”的要求。二是2019年4月下發(fā)《國家醫(yī)療保障局財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號)，規(guī)定2019年要重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病，并把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保支付范圍。三是在醫(yī)療救助制度安排上，采取通過資助個人繳費的方式，幫助救助對象獲得基本醫(yī)保待遇，并對他們符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負費用給予一定補助。四是2019年4月17日公布了《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調整方案》，藥品目錄調整涉及西藥、中成藥、中藥飲片，將根據基金支付能力適當調整目錄范圍。
在基本藥物配備使用和納入醫(yī)保報銷方面，2018年國務院辦公廳印發(fā)了《關于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發(fā)〔2018〕88號)，強化基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應、優(yōu)先使用、保證質量、降低負擔”的功能定位。在配備使用管理方面，要求各級公立醫(yī)療機構全面配備、優(yōu)先使用基本藥物，以省為單位明確公立醫(yī)療機構基本藥物使用比例。在降低群眾藥費負擔方面，對于基本藥物目錄內的治療性藥品，醫(yī)保部門在調整醫(yī)保目錄時，按程序將符合條件的優(yōu)先納入目錄范圍或者調整甲乙分類。
在優(yōu)化醫(yī)療資源方面，2018年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號)，加快推進醫(yī)聯(lián)體建設、區(qū)域醫(yī)療中心建設、縣醫(yī)院能力建設、重大疾病單病種管理、三級醫(yī)院日間服務等工作，推動分級診療區(qū)域分開、城鄉(xiāng)分開、上下分開、急慢分開；同時遠程醫(yī)療服務全面推開，逐步形成“國家、省、地市、縣、鄉(xiāng)”五級遠程醫(yī)療服務體系，盡可能方便群眾就醫(yī)，將患者留在基層。
下一步，我們將科學把握?；竞涂沙掷m(xù)原則，從完善籌資和待遇保障機制、醫(yī)保扶貧、醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制、“三醫(yī)”聯(lián)動改革等方面深化醫(yī)保改革。重點做好建立待遇清單管理制度、提高規(guī)范管理水平；在繼續(xù)保障大病同時，促進慢病健康管理，增強門診保障功能；持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革；進一步強化醫(yī)保標準化、精細化管理；更加注重協(xié)同治理，努力實現(xiàn)制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務更加高效的目標。
五、 關于加強醫(yī)德醫(yī)風建設，優(yōu)化服務、確保醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展
2018年，國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2018〕63號)，明確加強對醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員等方面的監(jiān)管，衛(wèi)生健康等部門積極貫徹落實，深入推進醫(yī)療服務監(jiān)管體系建設，加大行風建設力度，嚴肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風的執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)院文化建設，鼓勵醫(yī)務人員堅持職業(yè)道德和專業(yè)操守，不斷完善醫(yī)療機構管理機制和費用管控措施。
在方便異地就醫(yī)結算方面，各地醫(yī)保部門不斷規(guī)范和完善異地就醫(yī)人員備案管理服務。一是簡化備案管理。全面取消跨省異地就醫(yī)直接結算備案到醫(yī)療機構的要求，改為直接備案到就醫(yī)地市或省份；全面取消手工報銷需要就醫(yī)地定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構蓋章的規(guī)定，規(guī)范手工報銷材料清單和辦理時間。二是開展便捷備案服務。要求各統(tǒng)籌地區(qū)至少提供一種有效、便捷的在線備案渠道，如電話、網絡、APP備案渠道等。目前，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作已經在全國全面開展，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點醫(yī)療機構等都納入跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算系統(tǒng)，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，結算人次、結算資金穩(wěn)步上升，越來越多群眾享受到直接結算便利。
下一步，各有關部門將不斷完善政策措施，繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風建設，引導樹立良好、崇高的職業(yè)精神；堅持問題導向和目標導向，進一步規(guī)范備案政策，擴展備案渠道，穩(wěn)步擴大跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構納入國家平臺的覆蓋范圍，進一步完善國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，推動跨省異地就醫(yī)直接結算工作再上新臺階。
感謝您對醫(yī)療保障事業(yè)的關注、關心、理解和支持！
國家醫(yī)療保障局
2019年7月1日
