發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2018年11月28日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號
施行日期2018年11月28日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：
基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議并進行協(xié)議管理，是規(guī)范定點機構醫(yī)藥服務行為、維護參保人員基本權益、確保醫(yī)?；鸢踩母竟芾泶胧┖椭饕ナ?。各級醫(yī)療保障管理部門要充分認識協(xié)議管理的重要作用，在定點申請、協(xié)議履行、費用審核、評估考核等各環(huán)節(jié)中嚴格把關、加強監(jiān)管，對違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為保持高壓、重拳出擊。現(xiàn)就做好當前協(xié)議管理有關工作部署如下。
一、 完善協(xié)議內(nèi)容，健全退出機制
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構要參照《人力資源社會保障部辦公廳關于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）、《關于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議范本（2016版）的通知》（人社險中心函〔2016〕136號）等文件，進一步完善和細化協(xié)議內(nèi)容，重點對限期整改、暫停結算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，明確對應的違約行為。
定點醫(yī)療機構發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務協(xié)議：1.通過偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證等方式，虛構醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的；2.為非定點醫(yī)療機構、暫停協(xié)議醫(yī)療機構提供醫(yī)療費用結算的；3.協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；4.被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；5.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開展必要監(jiān)督檢查的；6.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
定點零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務協(xié)議：1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；2.為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的；3.將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結算的；4.協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；5.被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；6.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開展必要監(jiān)督檢查的；7.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
被解除服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。
二、 加強協(xié)議管理，加大查處力度
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構要按照醫(yī)保行政部門公布的條件，及時受理醫(yī)藥機構申請，通過專家評估、社保信息系統(tǒng)核查、函詢相關部門意見等多種形式對醫(yī)藥機構申報材料和信息進行審核。對于醫(yī)藥機構受到衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、物價、市場監(jiān)管等部門行政處罰的，在評估中要予以充分考慮，情節(jié)嚴重的不予定點。評估過程接受社會監(jiān)督，結果進行社會公示，對接到的相關投訴舉報要認真調(diào)查核實，未經(jīng)核實的，不得與相關醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。
（二）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構申報的費用要建立規(guī)范的初審、復審兩級審核機制。逐步實現(xiàn)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對定點醫(yī)藥機構申報的費用進行100%全覆蓋初審，初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用應當通過調(diào)閱病歷、現(xiàn)場核查等方式進行核實。對初審通過的費用采取隨機抽查方式進行復審，其中住院費用的抽查比例不低于總量的5%。審核查實的違規(guī)費用，可按照抽查比例放大后拒付。
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，構建現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合、相補充、多維度、全覆蓋的檢查模式。監(jiān)督檢查重點為醫(yī)藥機構是否具有誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務費用等行為。
對定點醫(yī)療機構應采取日常檢查、專項檢查和年終檢查的方式。日常檢查：各地根據(jù)實際情況確定檢查頻率和檢查程序，原則上每家醫(yī)療機構每年至少進行2次實地檢查。專項檢查：結合醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、費用審核等發(fā)現(xiàn)的集中問題，經(jīng)辦機構應統(tǒng)一制定檢查方案，開展專項行動，進行重點檢查，原則上每年不少于4次。年終檢查：結合年底清算，通過相關信息系統(tǒng)篩查有異常指標的醫(yī)療機構，發(fā)放書面核查書，由被檢查醫(yī)療機構提交相關材料，審核不通過的，開展實地核查。
對零售藥店應采取日常檢查、專項檢查等方式，探索建立核查藥品進銷存系統(tǒng)、遠程視頻監(jiān)控等信息化監(jiān)控方法，并針對可能存在問題的重點機構加大突擊檢查頻次和范圍。
（四）對查實違規(guī)的定點醫(yī)藥機構，要嚴格按照協(xié)議約定進行處罰。對查實具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴重程度給予停止1-5年醫(yī)保結算資格的處理，并將違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康行政部門。對具有騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結算等處理。涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機構應提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。
三、 強化監(jiān)管責任，依法嚴肅問責
各級醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門要加強行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，督促經(jīng)辦機構建立內(nèi)控機制，依法依規(guī)嚴厲查處各種違法違規(guī)行為。要加強監(jiān)督檢查，通過組織開展聯(lián)審互查、“雙隨機一公開”抽查等方式，督促統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構加強和規(guī)范協(xié)議管理。要暢通舉報投訴渠道，鼓勵社會監(jiān)督，促進社會各方舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。要組織開展綜合監(jiān)管，加強與公安、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門的協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力。要加強監(jiān)管能力建設，積極引入會計師事務所、商業(yè)保險公司等第三方力量參與監(jiān)管，不斷提高工作人員業(yè)務素質和工作能力。要加快推進誠信體系建設，建設基金監(jiān)管長效機制。根據(jù)工作需要，國家醫(yī)保局每年確定重點內(nèi)容，組織開展跨省聯(lián)審互查和抽查復查。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2018年11月28日
