發(fā)文機(jī)關(guān)人力資源和社會(huì)保障部
發(fā)文日期2018年02月07日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)人社廳函〔2018〕40號(hào)
施行日期2018年02月07日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
（人社廳函〔2018〕40號(hào)）
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局），福建省醫(yī)保辦：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)，以下簡(jiǎn)稱55號(hào)文）要求，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，我部在各地已開(kāi)展按病種付費(fèi)工作和醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚類分析的基礎(chǔ)上，經(jīng)專家論證制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》），現(xiàn)予以發(fā)布并就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、 高度重視推進(jìn)按病種付費(fèi)工作
重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)是55號(hào)文提出的改革任務(wù)，對(duì)于健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要高度重視，在加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施范圍，提高按病種付費(fèi)的覆蓋面。
二、 因地制宜確定醫(yī)保付費(fèi)病種
各地應(yīng)選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開(kāi)展按病種付費(fèi)。根據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項(xiàng)目為主，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門(mén)診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。
各地應(yīng)確定不少于100個(gè)病種開(kāi)展按病種付費(fèi)。在確定付費(fèi)病種時(shí)，堅(jiān)持專家論證機(jī)制，組織專家對(duì)病種名稱、主要治療方式開(kāi)展論證，確保臨床使用規(guī)范有效，標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué)合理。《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》為各地開(kāi)展按病種付費(fèi)的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實(shí)際情況合理確定醫(yī)保付費(fèi)病種范圍。
三、 合理制定醫(yī)保付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)
各地確定按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用、醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)水平等因素，結(jié)合病種主要操作和治療方式，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判合理確定。要加強(qiáng)按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用管理，監(jiān)測(cè)分析參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，避免費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，增加個(gè)人負(fù)擔(dān)。
各地要建立醫(yī)保付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格變化和適宜技術(shù)服務(wù)應(yīng)用情況，以及醫(yī)?；疬\(yùn)行評(píng)估結(jié)果，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，積極防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。
四、 扎實(shí)做好費(fèi)用結(jié)算工作
各地應(yīng)將按病種付費(fèi)納入基金總額預(yù)算控制范圍內(nèi)，根據(jù)績(jī)效考核情況結(jié)果按病種支付標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。建立按病種付費(fèi)進(jìn)入和退出機(jī)制，完善參保人員申訴處理辦法。
五、 精心組織實(shí)施
各地要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)工作。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)?；疬\(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用等因素，進(jìn)行綜合分析和研究，周密制定按病種付費(fèi)實(shí)施方案。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好政策宣傳，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好改革氛圍。做好信息系統(tǒng)改造工作，適應(yīng)按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理需求。充分利用信息系統(tǒng)對(duì)開(kāi)展按病種付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者人群、病種范圍、病種費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種付費(fèi)情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免出現(xiàn)推諉患者、分解住院或治療不足等問(wèn)題。加強(qiáng)與價(jià)格、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，做好按病種收費(fèi)和付費(fèi)改革的銜接，充分發(fā)揮協(xié)同作用，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保群眾個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加。
各統(tǒng)籌地區(qū)確定的《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》外付費(fèi)病種，需由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)匯總后，于每年12月底前報(bào)我部備案?！夺t(yī)保付費(fèi)病種目錄》執(zhí)行過(guò)程中如遇重大問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告我部。
