復(fù)議申請(qǐng)書(shū)
復(fù)議申請(qǐng)人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
(以上寫(xiě)明復(fù)議申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱(chēng)等基本信息)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)你院(××××)……號(hào)一案駁回回避申請(qǐng)的決定進(jìn)行復(fù)議。
1．撤銷(xiāo)駁回回避申請(qǐng)決定；
2．準(zhǔn)許×××(寫(xiě)明被申請(qǐng)回避人員的訴訟地位和姓名)回避。
事實(shí)和理由：
復(fù)議申請(qǐng)人在你院(××××)……號(hào)……(寫(xiě)明當(dāng)事人和案由)一案中，向你院申請(qǐng)……(寫(xiě)明被申請(qǐng)回避人員的訴訟地位和姓名)回避。你院(××××)……號(hào)決定書(shū)駁回回避申請(qǐng)。
……(寫(xiě)明申請(qǐng)復(fù)議的事實(shí)和理由)。
此致
××××人民法院
復(fù)議申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)
××××年××月××日
【說(shuō)明】
1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第四十七條制定，供申請(qǐng)人對(duì)駁回回避申請(qǐng)決定不服的，向人民法院申請(qǐng)復(fù)議用。
2．當(dāng)事人是法人或者其他組織的，寫(xiě)明名稱(chēng)住所。另起一行寫(xiě)明法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。
3．申請(qǐng)人對(duì)決定不服的，可以在接到?jīng)Q定時(shí)申請(qǐng)復(fù)議一次。
