審判長、審判員：
發(fā)表代理意見如下：
一、被告XX衛(wèi)生院存在明顯的偽造病歷的事實，法院應當直接認定被告存在醫(yī)療過錯。
1、被告XX衛(wèi)生院存在以下偽造病歷的事實：
陳X等訴南京溧水XX衛(wèi)生院一案經(jīng)過第二次開庭，被告篡改、偽造住院病歷原告已經(jīng)詳細闡述，現(xiàn)再次強調如下：a、三張不同的長期醫(yī)囑單，全部由該院提供，必然有兩張為偽造，甚至三張均非原始病歷，目前無法判斷那一張系原始病歷;b、四張不同的臨時醫(yī)囑單，全部由該院提供，必然有三張為偽造，甚至四張均非原始病歷，目前無法判斷那一張系原始病歷;c、待產記錄二張，時間重疊，內容不一，必然有一張系偽造，甚至兩張均為偽造，目前無法判斷那一張系原始病歷;d、當時小孩尚未出世，何來產后醫(yī)囑？顯然是病歷作假。
被告辯稱:“多出的病歷資料是緊急情況下的打草稿多出的…”。這是一種非?；闹嚨恼f法?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十八條指出：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑是醫(yī)師指令護士如何執(zhí)行對患者用藥及治療等，由醫(yī)師在醫(yī)囑本上下醫(yī)囑然后由護士記錄在醫(yī)囑單上，下醫(yī)囑者與抄錄著均要簽名。一種藥要么使用了要么沒有使用，下醫(yī)囑用什么藥用什么方法搶救還要打草稿顯然是一種非常荒謬的說法。何況被告的醫(yī)務人員的部分醫(yī)囑是所謂的搶救后補下的，顯然被告的辯稱是完全站不住腳的。
這些互相矛盾的病歷資料充分證明該組病歷系偽造，不能作為鑒定的依據(jù)。該組病歷由于沒有參照系，無原始真實病歷做參照，被告對偽造病歷問題又沒有給出合理解釋，我們認為亦無法進行真?zhèn)舞b定。本案南京醫(yī)學會不接受該病歷材料而無法進一步鑒定的責任也在被告。由此導致的不利后果應該由被告承擔。為此，我方認為無法也無需就此病歷去南京醫(yī)學會或其他司法鑒定機構做被告診療行為是否有過錯等鑒定。
2、被告?zhèn)卧觳v的行為，依據(jù)《侵權責任法》和江蘇省高級人民法院的相關規(guī)定，應當直接認定其存在醫(yī)療過錯。
江蘇省高級人民法院民一庭《侵權損害賠償案件審理指南》第八點醫(yī)療損害責任第2小點醫(yī)療過錯的認定第(3）款規(guī)定：醫(yī)療機構提供虛假病歷資料，使得患者無法舉證證明醫(yī)療機構有過錯，或使得醫(yī)療機構不能證明其沒有過錯，應認定醫(yī)療機構有過錯。本案完全符合第三款的規(guī)定。應當根據(jù)其認定被告具有過錯。
侵權責任法第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：(一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定;(二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。侵權責任法立法重要參與者梁慧星教授在《侵權責任法相關規(guī)定的理解與適用》里指出：第五十八條規(guī)定三種情形應“推定醫(yī)療機構有過錯”，在法律委員會審議該條文時主持審議的胡康生主任委員明確指出，條文雖然叫“推定醫(yī)療機構有過錯”，實際是“認定”醫(yī)療機構有過錯，不允許醫(yī)療機構反證自己無過錯，因此，本條屬于“不可推翻的推定”，這與第六條第二款規(guī)定的允許以反證加以推翻的過錯推定不同。本案偽造病歷資料符合58條第3款規(guī)定的情形。根據(jù)立法原意應當推定醫(yī)療機構具有過錯。侵權責任法生效后，各高級人民法院紛紛出臺了相關審理醫(yī)療糾紛案件的指導意見以指導侵權責任法在審理醫(yī)療糾紛案件中的適用。其中以下高院的指導意見對本案的處理也有借鑒意義：浙江省高院《關于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見》第十二條規(guī)定：涉案病歷資料存在下列瑕疵的，人民法院應當區(qū)分情況做出處理：(一）當事人以偽造、篡改、銷毀或其他不當方式改變病歷資料的內容，致使無法認定醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系及有無過錯的，應承擔相應不利的訴訟后果;(二）病歷資料內容存在明顯矛盾或錯誤，制作方不能做出合理解釋的，應承擔相應不利的訴訟后果;《安徽省高級人民法院關于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的指導意見》第十三條規(guī)定：患者提供證據(jù)證明醫(yī)療機構存在《侵權責任法》第五十八條第(一）、(三）項情形的，即應推定醫(yī)療機構有過錯。第十四條 當事人對由對方保存的病歷資料等證據(jù)材料的真實性、完整性有異議的，應當明確提出異議內容，并說明理由。當事人提出合理質疑的，由保存資料的一方承擔舉證責任?！侗本┦懈呒壢嗣穹ㄔ宏P于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見》13、當事人對病歷資料及其他進行醫(yī)療損害鑒定所需的材料的真實性、完整性有異議的，應當由人民法院先行組織雙方當事人舉證、質證。人民法院應根據(jù)舉證、質證的具體情況進行審查。經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質性影響。如果沒有實質性影響，則仍可繼續(xù)進行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據(jù);如果有實質性影響，造成鑒定無法客觀進行的，則應終止鑒定。14、當事人遺失、涂改、搶奪病歷，或以其他不正當手段改變病歷資料的內容，導致醫(yī)療行為與損害結果之間的因果關系不明或有無過錯無法認定的，應承擔不利的法律后果。上述高級人民法院的指導意見對本案的審理具有重要借鑒意義，應該直接適用侵權責任法58條。江蘇省高級人民法院關于做好《中華人民共和國親侵權責任法》實施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知第四條也做出了以下規(guī)定：人民法院在委托鑒定前，應當組織雙方當事人對提交的病歷等鑒定材料進行質證，未經(jīng)質證的，不得委托鑒定。當事人對病歷等鑒定材料有爭議的，由人民法院給予認定。
綜合上述分析，應當直接推定被告具有過錯，且過錯參與度為100%。
二、被告XX衛(wèi)生院除偽造病歷外，其診療行為還包括但不限于以下過錯。
1、被告XX衛(wèi)生院涉案時沒有助產資質，具有過錯。
代理人案發(fā)2天后到達被告處，在被告宣傳欄注意到，被告南京溧水XX衛(wèi)生院婦產科涉案時沒有一個執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其婦產科主任即為涉案護士錢XX，以護士作為婦產科主任本身即說明了很多問題。原告陳X了解到主管衛(wèi)生局亦于案發(fā)不久前以內部會議形式停止被告助產資質。目前，據(jù)原告了解全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)被衛(wèi)生局取消助產資質。陳X去當?shù)貦z察機關了解到檢察機關已經(jīng)介入偵查，檢察機關由于結果遲遲未出而拒絕提供有關情況，只能口頭告知一個確定信息，被告涉案時沒有助產資質。被告涉案時沒有助產資質，具有明顯過錯。
2、接診護士不具有醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，院方具有過錯。
患者入院到出現(xiàn)休克，被告接診醫(yī)務人員一直只有一人，即護士錢XX。原告方一直要求其出具醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，但直至目前，原告方也未能看到上述證件。被告以上行為違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款、第39條及《全國醫(yī)院工作條例》第8條的相關規(guī)定，院方具有過錯。本案如果有婦產科醫(yī)師參與搶救，最壞的可能也是上產鉗或急行剖宮產保住胎兒性命，甚至有可能會完全搶救成功。但遺憾的是被告安排沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的護士獨立接診并全程處置產婦生產相關醫(yī)務診療活動，徹底使產婦喪失被搶救成功的機會。院方具有過錯。
3、被告沒有履行常規(guī)產前檢查，存在明顯過錯。
患者入院待產后，被告臨時醫(yī)囑上下了血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血時間、B超、心電圖醫(yī)囑。但事實上以上檢查根本未做，連檢查單也未開。任何住院病人都必須例行常規(guī)檢查，住院待產需例行常規(guī)檢查更是不爭的醫(yī)療常規(guī)，被告曾辯稱當時已經(jīng)告知原告方春節(jié)期間多科室放假無法做檢查，該觀點不能成立，醫(yī)院節(jié)假日臨床科室安排值班是常態(tài)，如果沒條件就根本不應該收治病人，畢竟人命關天！被告還辯稱患者一直在院外行產檢故入院后不需再行檢查，而患者在院外的最后一次檢查是在2011年1月31日上午的B超、心電圖結果，其他院外檢查遠在2010年8月，本處姑且不論院外檢查是否可以代替院內檢查，以上檢查除B超、心電圖尚有一點參考價值外，其他檢查結果由于時間久遠對產婦臨產時根本沒有任何參考價值！待產前病人狀態(tài)瞬息萬變，心肺功能、血壓、膽酸均在變動中、甚至胎頭也可以轉過來，本例產婦出現(xiàn)羊水栓塞也說明待產前病人狀態(tài)瞬息萬變。對于必查項出凝血時間院外院內均未檢查。被告辯稱時間久遠的院外零星輔檢項目可以代替入院后臨產前輔檢項目是站不住腳的！被告也在臨時醫(yī)囑上下了常規(guī)臨產前需輔檢項目，該處也從另一個側面反映臨產前需行相關輔檢，否則被告應該連輔檢醫(yī)囑也不用下。
被告已下醫(yī)囑但沒有履行常規(guī)產前檢查，存在明顯過錯。
4、搶救未按診療常規(guī)進行，院方有過錯。
被告護士錢XX在產婦處于急需搶救時竟然完全處于驚慌失措狀態(tài)，不知所措口中念念有詞“這怎么辦這怎么辦”。該事實說明被告在第一次開庭時答辯稱“被告已經(jīng)考慮到發(fā)生羊水栓塞的可能并給予搶救”是謊言。事實上直到尸檢報告出來前，被告對原告方的答復均為“死亡原因不明”！羊水栓塞搶救成功的關鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面：1、抗過敏，常用氫化可的松2、吸氧3、解除肺動脈高壓，常用氨茶堿、阿托品等4、抗休克：擴充血容量、糾正酸中毒、調整血管緊張度5、防治DIC6、預防心衰，如西地蘭7、防治多器官損傷8、及時使用抗生素9、產科處理：及時的產科處理對于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應行剖宮產術，以解除病因，防止病情惡化;子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產鉗助產。術時及產后密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續(xù)保守治療;如有難以控制的產后大出血且血液不凝者，應當機立斷行子宮切除術，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進入血循環(huán)，使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致，不同意使用者認為加強宮縮，可促使貯留在子宮壁內的羊水進入母血循環(huán)，導致病情惡化。眾所周知子宮收縮和縮復可起到生物學結扎血管作用，是產后胎盤剝離面止血的重要機制，為防治產后大出血權衡利弊還是以用藥為好。但發(fā)病時如尚未分娩而正在輸注縮宮素，應立即停輸。反觀當時被告護士錢XX的行為，從事實上的驚慌失措亂了章法和被告的醫(yī)囑上均可以看出搶救未按診療常規(guī)進行，在搶救窗口期不知所措，不知道產婦發(fā)生了什么事，無法做出正確的判斷、診斷，遑論已經(jīng)考慮到發(fā)生羊水栓塞的可能并給予搶救。就此喪失搶救、治療時機并最終造成譚XX及腹中胎兒死亡的嚴重后果，院方具有過錯。
急救也沒有按照常規(guī)ABCDEF等程序走：Airway(保持氣道通暢）Breath(2－5次人工呼吸）Compression/Circulation(30次胸外心臟按壓后2次人工呼吸/人工循環(huán)）Drugs(心三聯(lián)呼三聯(lián)等搶救藥物的應用）Electricity(電擊）等(目前C改到了第一位）。2011年2月5日醫(yī)患雙方談判時，被告臨時醫(yī)囑上未見心肺復蘇，經(jīng)代理人指出后再次提供的病歷上竟然偽造病歷，加上了心肺復蘇。此處當時主持調解的機構有筆錄記載，有雙方發(fā)言可以佐證。被告搶救沒有按診療常規(guī)進行，具有明顯過錯。
5、被告違反有關病員轉院的規(guī)定，具有過錯。
衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》第三十條轉院轉科制度第3款規(guī)定：病員轉院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。
譚XX在被轉院時生命體征已經(jīng)測不到，此時此刻轉院違反以上有關轉院的規(guī)定，轉院只會增加死亡的可能，不具有轉院條件，被告具有過錯。
6、被告沒有盡到風險預見義務、風險告知義務、風險回避義務及醫(yī)療救治義務，具有過錯。
如標題，被告只有在盡到上述全部義務的情況下，才能以并發(fā)癥作為其免責抗辯的理由之一。本例，被告并未盡到風險預見義務、風險告知義務、風險回避義務及醫(yī)療救治義務，具有過錯，不能以并發(fā)癥作為其免責抗辯的理由之一。
7、被告的行為使其醫(yī)務人員無法盡到醫(yī)師的相應注意義務，具有過錯。
江蘇省高級人民法院民一庭《侵權損害賠償案件審理指南》第八點醫(yī)療損害責任第2小點第(1）款指出:判斷醫(yī)療機構是否存在過錯的客觀標準是，醫(yī)療行為是否符合當時的醫(yī)療水平。在審判實踐中，可以將醫(yī)療水平理解為：醫(yī)務人員在開展診療活動中應具有符合其所處時代一般專業(yè)水準的醫(yī)師所具有的注意程度、技能等，通俗的說，就是相同資歷的醫(yī)師在同樣的情況下的作法，也即醫(yī)療常規(guī)。本案被告的行為使其醫(yī)務人員無法盡到醫(yī)師的相應注意義務，具有過錯。
上海市高級人民法院在2005年9月20日發(fā)布的《醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南》(滬高法民一[2005]17號）中，有關于醫(yī)師注意義務的特別規(guī)定，現(xiàn)摘錄如下：第三條 醫(yī)方是否履行其應盡的注意義務是認定醫(yī)療過失行為的客觀標準。它分為具體標準和抽象標準。法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個醫(yī)療行為的注意義務是判斷醫(yī)療過失行為的具體標準。 醫(yī)方對患者進行的醫(yī)療活動，是否達到與其資質相應的醫(yī)療水準，是否盡到符合其相應專業(yè)要求的注意、學識及技能，是判斷醫(yī)療過失行為的抽象標準。本案，被告因違反了眾多法律和規(guī)章規(guī)定，可以判斷其違反了該具體標準。同時，因為其無具有資質的婦產科醫(yī)師參與診療活動，故必然違反了該抽象標準。
本案如果有婦產科醫(yī)師參與搶救，最壞的可能也是上產鉗或急行剖宮產保住胎兒性命，甚至有可能會完全搶救成功。但遺憾的是被告安排沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的護士獨立接診并全程處置產婦生產相關醫(yī)務診療活動，徹底使產婦喪失被搶救成功的機會。院方具有過錯。
侵權責任法第五十七條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。
8、被告醫(yī)務人員門診病歷書寫不規(guī)范。
被告的門診病歷沒有初步診斷、初步處理意見、醫(yī)師簽名，對心肺肝脾等重要臟器沒有描述等等，違反了《病歷書寫基本規(guī)范》第十二條，門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。以上說明被告管理極為混亂，具有過錯。
9、被告違反有關診療規(guī)范的規(guī)定，推定被告有過錯。
被告除違反上述引用法律、法規(guī)及診療規(guī)范外 ，被告尚違反1、《全國醫(yī)院工作條例》第八條：認真做好住院病人的診療工作。對住院病人應有固定的醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(科主任）三級負責制，及時作出正確的診斷和治療、2、《全國醫(yī)院工作條例》第九條護理人員要樹立專業(yè)思想，認真執(zhí)行醫(yī)囑和護理常規(guī)，根據(jù)分級護理原則切實做好基礎護理和?？谱o理。嚴格執(zhí)行交接班、查對等護理制度，正確進行各項技術操作，密切觀察病情變化，準確做好各項護理記錄。搞好病房管理，減少陪住，控制探視，建立良好的病房秩序。3、衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》：十五條6、7款、第二十條 處方制度，第二十五條病歷書寫制度，第二十六條查房制度，二十七條醫(yī)囑制度，二十八條查對制度，三十、轉院、轉科制度，三十八、分娩室工作制度。4、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條相關規(guī)定。5、《處方管理辦法》第三章處方權的獲得及第五十四條。6、《醫(yī)療機構管理條例》第十六條第四款7、《侵權責任法》第55條。根據(jù)侵權責任法第58條第一款的規(guī)定，推定被告院方有過錯。
結合上述，江蘇省高級人民法院民一庭《侵權損害賠償案件審理指南》第八點醫(yī)療損害責任第2小點醫(yī)療過錯的認定第(2）款規(guī)定：患者能夠證明醫(yī)療機構的醫(yī)療行為違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，應認定醫(yī)療機構有過錯。……這種情形是醫(yī)療機構實施了違法行為，根據(jù)“違法即有過錯”的法律原理，可直接認定醫(yī)療機構有過錯，而非推定有過錯。被告違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定在本代理詞中有詳細闡述，本款應當適用本案的處理。
三、被告過錯與原告損害后果即譚XX及腹中胎兒死亡之間有因果關系，且過錯參與度為100%。
我們相信，在客觀基礎上解決因果關系會更好(所謂客觀標準，是指如果告知了有關信息，處于患者地位的普通人可能會拒絕醫(yī)生建議的醫(yī)療措施）：根據(jù)假如所有具有重要意義的危險均被告知，那么處于病人地位的謹慎的人會做出什么決定。如果有理由認為披露已導致病人因可造成的損害的風險或危險的披露而決定治療或放棄治療，那么則存在因果關系。原告如果知道被告沒有助產資質，甚至接產醫(yī)師無醫(yī)師資格證及執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，肯定不會選擇來被告處生產！事實上，原告來被告處就診時明確詢問過被告是否可以接生，得到明確、肯定的回答后才決定在被告處生產，不幸發(fā)生了悲劇。如果有假如，假如選擇了更高水平的醫(yī)院，在醫(yī)護人員的良好護理下，要么不會出現(xiàn)羊水栓塞，要么出現(xiàn)羊水栓塞后得到了積極有效的醫(yī)治不會出現(xiàn)死亡的結果，至少出現(xiàn)羊水栓塞后可以采取措施救活小孩！但是本案中，作為醫(yī)療專業(yè)機構的被告在疾病處于急需搶救時竟然完全處于驚慌失措狀態(tài)，無法作出正確的判斷和診斷，聽之任之病情發(fā)展，喪失寶貴搶救時機，最終導致了死亡的嚴重后果，所以，我們認為被告過錯與原告損害后果之間有因果關系，且過錯參與度為100%。
綜合以上所述，我們認為，被告在醫(yī)療活動過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療護理規(guī)范、常規(guī)，造成了原告親屬死亡的嚴重損害后果，被告的診療行為跟原告的損害后果之間存在直接因果關系，被告應當對原告的損害后果承擔全部責任，請人民法院作出公正判決，以維護原告的合法權益。
