發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年07月21日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號
施行日期2023年07月21日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局:
為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》等文件精神，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，現(xiàn)就做好當前醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理有關(guān)工作通知如下。
一、夯實醫(yī)保支付管理基礎(chǔ)
(一） 推進醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一。要扎實推進國家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時按照國家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準確性、規(guī)范性，實現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結(jié)算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國統(tǒng)一。
(二) 明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。要適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開”的原則，加強醫(yī)療服務(wù)價格項目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項目價格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。
(三) 逐步實行醫(yī)保通用名管理。國家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎(chǔ)。對于已經(jīng)制定通用名的醫(yī)用耗材，要積極推進按通用名對醫(yī)用耗材進行醫(yī)保支付管理。對于尚未制定通用名的醫(yī)用耗材，暫按現(xiàn)行分類與代碼進行醫(yī)保支付管理。
二、加強醫(yī)保準入管理
(四） 堅持“?；尽钡墓δ芏ㄎ弧；踞t(yī)療保險醫(yī)用耗材的準入和管理應(yīng)始終牢牢堅持“保基本”的功能定位，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標準，注重發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用，將臨床必需、安全有效、價格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。原則上臨床價值不高、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對于國家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅持原規(guī)定。
(五) 穩(wěn)步推進醫(yī)用耗材目錄準入管理。推動建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，“十四五”期間，應(yīng)按準入法完成制定全省(自治區(qū)、直轄市)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄?，F(xiàn)階段已經(jīng)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，逐步向醫(yī)保通用名管理過渡?，F(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度，“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。
(六） 規(guī)范醫(yī)保目錄確定程序。要建立健全科學規(guī)范、明晰高效、公開透明的目錄確定機制，完善醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系。各省應(yīng)組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術(shù)評估等方面專家及行業(yè)相關(guān)協(xié)會，通過規(guī)范的評審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄，評審結(jié)果及時向社會公開。鼓勵優(yōu)先將符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。探索對獨家或高值產(chǎn)品通過談判等方式準入。
(七) 建立健全動態(tài)調(diào)整機制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進步、臨床使用情況、價格費用水平、醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ说某惺苣芰Φ纫蛩兀瑢崿F(xiàn)有進有出的動態(tài)調(diào)整。及時增補必要的新技術(shù)產(chǎn)品，退出臨床可被更好替代、經(jīng)濟性評價不佳、被有關(guān)部門列入負面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產(chǎn)品。
三、完善醫(yī)保支付政策
(八) 統(tǒng)籌優(yōu)化支付政策。推動支付政策更加科學化精細化，逐步淘汰單純依據(jù)費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力、參保人負擔等因素，根據(jù)實際情況對部分價格或費用較高的醫(yī)用耗材設(shè)定先行自付比例。省級醫(yī)保部門要加強統(tǒng)籌，逐步平衡省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵有條件的省份盡早以省為單位實現(xiàn)統(tǒng)一。
(九) 穩(wěn)妥有序推進支付標準工作。鼓勵各省探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，并進行動態(tài)調(diào)整。完善支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，集中帶量采購中選產(chǎn)品按相關(guān)規(guī)定確定支付標準。探索以準入談判等方式合理確定部分高值醫(yī)用耗材支付標準。對功能和用途相同、材質(zhì)和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，可制定統(tǒng)一的支付標準。
(十) 協(xié)同推進支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應(yīng)。統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標準及支付政策等，及時完善總額預(yù)算、病種/病組付費標準等。
四、認真抓好組織落實
(十一） 加強組織領(lǐng)導。要深刻認識加強醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導，統(tǒng)籌安排資金，強化人員保障和技術(shù)支撐，做好醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理與價格項目管理、支付方式改革等的政策聯(lián)動。要統(tǒng)籌藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目三大目錄管理，健全管理機制和規(guī)則，協(xié)同推進，確保工作平穩(wěn)規(guī)范開展。
(十二） 建立醫(yī)保支付監(jiān)測評估機制。各省定期對本省醫(yī)用耗材醫(yī)保準入情況、醫(yī)?；鹬Ц肚闆r、患者負擔等情況以及線上采購情況、網(wǎng)采率等進行監(jiān)測、統(tǒng)計、分析，重點對臨床使用多、基金消耗大以及患者負擔重等的醫(yī)用耗材進行監(jiān)測。
(十三) 建立風險防范機制。建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍調(diào)整的風險防范機制，對基金安全、患者待遇作長周期精確測算，針對可能發(fā)生的風險制定預(yù)案，特別是涉及調(diào)出支付范圍品種的，要做好替代保障，維護患者權(quán)益。加強政策宣傳解讀和輿論引導，努力營造良好的輿論環(huán)境。
(十四) ）加強備案管理，逐步提升制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性。自本通知印發(fā)之日起，各省出臺醫(yī)用耗材目錄前應(yīng)報國家醫(yī)保局備案后實施。鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作等形式，探索建立聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的耗材目錄和支付標準。國家醫(yī)保局將適時啟動國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作。
(十五） 做好政策銜接，強化宣傳引導。本通知所指醫(yī)用耗材是指經(jīng)醫(yī)療器械主管部門注冊或備案，獲得上市資格，且可以單獨收費的耗材。各級醫(yī)療保障部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和科學測算，做好醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理調(diào)整前后的政策銜接，維護基金安全，努力使患者總體負擔不增加，待遇水平不降低。如遇重大問題，要及時向國家醫(yī)保局報告。
特此通知。
國家醫(yī)療保障局
2023年7月21日
