發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年07月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2023〕42號(hào)
施行日期2023年07月19日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
蔣朝陽(yáng)代表:
您提出的關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金使用健康運(yùn)行的建議收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 關(guān)于優(yōu)化服務(wù)，健全醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)
目前，國(guó)家醫(yī)保局加快推進(jìn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)、村(社區(qū)）五級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，指導(dǎo)地方健全基層醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，推動(dòng)服務(wù)下沉和延伸。通過建設(shè)“15分鐘”醫(yī)保便民服務(wù)圈，加大經(jīng)辦服務(wù)的宣傳和培訓(xùn)力度，不斷提升基層醫(yī)保服務(wù)能力，切實(shí)提高服務(wù)的可及性。
國(guó)家醫(yī)保局聚焦群眾需求，積極推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“掌上辦”、“指尖辦”、高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。在信息共享方面，截至2022年3月底，全面建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的信息共享，為群眾提供更加方便、快捷的醫(yī)保服務(wù)。國(guó)家衛(wèi)生健康委正在制定《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息互通共享三年攻堅(jiān)行動(dòng)方案(2023-2025)》，推動(dòng)衛(wèi)生健康相關(guān)數(shù)據(jù)跨部門、跨地區(qū)、跨層級(jí)的共享交換。
二、 關(guān)于深化改革，提升醫(yī)保基金使用效率
(一）促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)是深化醫(yī)改的關(guān)鍵舉措和重要經(jīng)驗(yàn)，黨的二十大提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持以人民健康為中心，不斷擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍，協(xié)同聯(lián)動(dòng)相關(guān)部門在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域?qū)嵤┮幌盗懈母锱e措,推動(dòng)從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模ζ平狻翱床‰y”“看病貴”難題。一是推動(dòng)增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給和促進(jìn)均衡布局，發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)供需雙方的激勵(lì)約束作用，切實(shí)提升醫(yī)?；鹗褂眯?，構(gòu)建有序的就醫(yī)和診療新格局。二是聚焦當(dāng)前“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的重點(diǎn)——公立醫(yī)院運(yùn)行，推動(dòng)落實(shí)政府投入責(zé)任，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，推進(jìn)醫(yī)保支付方式和人事薪酬制度改革，強(qiáng)化績(jī)效考核和綜合監(jiān)管，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
(二)建立完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局先后印發(fā)《關(guān)于做好當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作的意見》《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作的通知》，明確要求各省按照“設(shè)置啟動(dòng)條件、開展調(diào)價(jià)評(píng)估、測(cè)算調(diào)價(jià)空間、優(yōu)化選擇調(diào)價(jià)項(xiàng)目、制定調(diào)價(jià)方案”的路徑，建立完善本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。目前，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)各省份全面建立并運(yùn)行了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開展評(píng)估，重點(diǎn)提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將調(diào)價(jià)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)承受能力、基金運(yùn)行情況、醫(yī)院改革績(jī)效等指標(biāo)掛鉤，持續(xù)優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。近五年，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)、中醫(yī)為代表的技術(shù)類價(jià)格調(diào)價(jià)幅度高于平均幅度，同時(shí)檢查檢驗(yàn)等物耗為主的價(jià)格有所下降。調(diào)價(jià)節(jié)奏與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體匹配，通過完善調(diào)價(jià)機(jī)制和支付方式改革的杠桿調(diào)節(jié)作用，提高居民在婦幼、中醫(yī)類醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保待遇。
(三）統(tǒng)籌完善基本藥物制度和醫(yī)保藥品目錄。一是完善政策法規(guī)，明確對(duì)基本藥物的支持。出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，明確提出“支持符合條件的基本藥物按規(guī)定納入《藥品目錄》。二是在目錄準(zhǔn)入方面向基本藥物傾斜。將國(guó)家基本藥物作為醫(yī)保藥品目錄的申報(bào)條件之一，減少限制，擴(kuò)大范圍。在調(diào)整過程中，支持基本藥物優(yōu)先進(jìn)目錄。除個(gè)別品種外，最新版國(guó)家基本藥物目錄中藥品已基本全部納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍。三是在醫(yī)保支付范圍的調(diào)整方面，加大支持力度。在2022年目錄調(diào)整工作中，重點(diǎn)將國(guó)家集采中選藥品、基本藥物等的支付范圍恢復(fù)至說明書適應(yīng)癥或功能主治，支持臨床使用。
三、 關(guān)于強(qiáng)化監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，頒布出臺(tái)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，為基金監(jiān)管工作提供了法律準(zhǔn)繩和法治利器。國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，始終將加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，不斷健全監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度。一是加強(qiáng)經(jīng)辦日常審核和協(xié)議管理，守住基金安全底線，引導(dǎo)兩定機(jī)構(gòu)提供規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。二是強(qiáng)化智能審核應(yīng)用，用好智能審核系統(tǒng)，開展審核結(jié)算專項(xiàng)治理，加強(qiáng)事前提醒、事中審核、事后核查的全過程基金管理。三是通過建立健全全覆蓋式日常監(jiān)管機(jī)制、持續(xù)推進(jìn)飛行檢查、深入開展專項(xiàng)整治、持續(xù)深化綜合監(jiān)管、不斷完善社會(huì)監(jiān)督、創(chuàng)新監(jiān)管手段和監(jiān)管方式等多種方式，嚴(yán)厲打擊各種違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋S護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。與此同時(shí)，加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)法體系建設(shè)，指導(dǎo)各地因地制宜建立省市縣各級(jí)專職醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)。2018年至2022年，全國(guó)累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬(wàn)家次，處理154.3萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金771.3億元。
四、 下一步工作考慮
您的建議針對(duì)性強(qiáng)，提出的推進(jìn)醫(yī)療保障基金使用健康運(yùn)行的建議，我們十分重視。下一步，我們將持續(xù)深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，會(huì)同相關(guān)部門健全完善醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，重點(diǎn)加強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動(dòng)醫(yī)保智能化發(fā)展，促進(jìn)信息有序共享，強(qiáng)化日常監(jiān)管，筑牢全社會(huì)監(jiān)督防線，進(jìn)一步提升監(jiān)管工作效能，保障醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行，不斷提高人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2023年7月19日
