發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局,財(cái)政部
發(fā)文日期2020年09月28日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào)
施行日期2020年09月28日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局、財(cái)政廳（局）：
為貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會(huì)精神，按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》和2020年《政府工作報(bào)告》要求，加快落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算制度，穩(wěn)妥有序推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，決定在京津冀、長(zhǎng)三角、西南5?。ㄖ貞c、四川、貴州、云南、西藏）12個(gè)試點(diǎn)省（區(qū)、市）的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍和門(mén)診結(jié)算范圍?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、 總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，積極穩(wěn)妥有序探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)路徑，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。
（二）主要目標(biāo)。2020年底前，總結(jié)京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省等先行試點(diǎn)地區(qū)可復(fù)制可推廣的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，依托國(guó)家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)）進(jìn)一步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，探索全國(guó)統(tǒng)一的門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算制度體系、運(yùn)行機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑。
二、 基本原則
（一）頂層設(shè)計(jì)，分類指導(dǎo)。在試點(diǎn)探索的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)政策和經(jīng)辦規(guī)程。結(jié)合醫(yī)保平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，分類指導(dǎo)12個(gè)試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）接入國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)、試點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和直接結(jié)算范圍。
（二）循序漸進(jìn)，遠(yuǎn)近結(jié)合。堅(jiān)持先省內(nèi)后跨省、先普通門(mén)診后門(mén)診慢特病，結(jié)合各地信息平臺(tái)建設(shè)實(shí)際情況和全國(guó)統(tǒng)一信息平臺(tái)建設(shè)要求，優(yōu)先聯(lián)通就醫(yī)地集中、參與意愿高的地區(qū)，成熟一個(gè)、納入一個(gè)，穩(wěn)步推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。
（三）有序就醫(yī)，統(tǒng)一管理。堅(jiān)持分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。
三、 試點(diǎn)范圍及條件
北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個(gè)省（區(qū)、市）為門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)地區(qū)。同時(shí)，具備以下條件的省可以申請(qǐng)國(guó)家試點(diǎn)：
（一）省級(jí)人民政府高度重視和支持門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)通力合作，跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算和清算工作開(kāi)展較好。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)有能力承擔(dān)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn)；省級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力。
（二）全省門(mén)診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)、信息系統(tǒng)相對(duì)統(tǒng)一，已基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。具備統(tǒng)一的線上備案服務(wù)渠道，備案服務(wù)方便快捷。
（三）能夠按照國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)和時(shí)間進(jìn)度，高質(zhì)量完成門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算接口改造（接口標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)）。
四、 試點(diǎn)內(nèi)容
（一）統(tǒng)一異地就醫(yī)轉(zhuǎn)出流程。按照全國(guó)統(tǒng)一的《門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（試行）》開(kāi)展門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作。已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開(kāi)通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需另外備案。其他有異地門(mén)診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，參保地可提供線上自助開(kāi)通異地就醫(yī)備案服務(wù)。參保人在備案的就醫(yī)地選擇開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
（二）規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程和待遇政策。參保人員門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國(guó)家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
跨省異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。
（三）門(mén)診慢特病資格認(rèn)定和醫(yī)保管理服務(wù)。門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病起步，逐步擴(kuò)大到其他門(mén)診慢特病病種。國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定全國(guó)統(tǒng)一的病種名稱和病種編碼。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診慢特病資格認(rèn)證、人員備案信息管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理和服務(wù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，指導(dǎo)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)患者的結(jié)算服務(wù)，提供與本地參保患者一樣的管理服務(wù)。
（四）切實(shí)加強(qiáng)就醫(yī)地監(jiān)管。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時(shí)將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（五）強(qiáng)化異地就醫(yī)資金管理。門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來(lái)源于參保地醫(yī)療保險(xiǎn)基金。門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程。
（六）打造便民高效的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。有條件的試點(diǎn)地區(qū)可以結(jié)合門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，同步推進(jìn)自助開(kāi)通異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和憑醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)就醫(yī)、購(gòu)藥等便捷服務(wù)，積極促進(jìn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品分類與代碼和醫(yī)保門(mén)診慢特病病種等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用。
五、 工作要求
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要高度重視門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，按要求統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。地方各級(jí)財(cái)政部門(mén)要會(huì)同醫(yī)療保障部門(mén)，按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
（二）穩(wěn)妥有序擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省統(tǒng)一接入國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)后，應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。10月10日前，其他有條件有意愿的省可向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)送試點(diǎn)申請(qǐng)，11月底前完成系統(tǒng)改造，12月底前經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局驗(yàn)收后試運(yùn)行。
（三）及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。試點(diǎn)省醫(yī)療保障局要及時(shí)掌握和跟蹤試點(diǎn)實(shí)施和運(yùn)行情況，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)完善相關(guān)政策措施，按季度開(kāi)展試點(diǎn)自評(píng)，并將自評(píng)報(bào)告報(bào)送國(guó)家醫(yī)保局。國(guó)家醫(yī)保局將會(huì)同財(cái)政部對(duì)各地試點(diǎn)工作開(kāi)展情況進(jìn)行調(diào)研，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善試點(diǎn)政策。
（四）做好宣傳引導(dǎo)。試點(diǎn)地區(qū)要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、電視、廣播等新媒體和傳統(tǒng)媒體廣泛宣傳相關(guān)工作措施和取得的成效，加強(qiáng)分級(jí)診療、有序就醫(yī)的宣傳力度，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，增進(jìn)參保群眾對(duì)試點(diǎn)工作的了解和支持，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，為順利推進(jìn)試點(diǎn)工作營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。
國(guó)家醫(yī)療保障局
財(cái)政部
2020年9月28日
