發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月17日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2020〕79號(hào)
施行日期2020年09月17日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
你們提出的關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保與工傷互通的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)是我國社會(huì)保險(xiǎn)體系中兩個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種，分屬不同部門管理。兩險(xiǎn)種的保障范圍和支付方式有一定差異?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行持卡即時(shí)結(jié)算，工傷保險(xiǎn)一般要在工傷認(rèn)定后在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用?！吨腥A人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條和四十二條規(guī)定了兩類特殊情況可以申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付的申請(qǐng)程序以及社會(huì)保險(xiǎn)基金、第三人、用人單位的支付順序作了相關(guān)規(guī)定。
目前，除了上述涉及先行支付的情況，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付來減輕受傷職工醫(yī)療費(fèi)用壓力存在一定困難?！吨腥A人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)兩個(gè)險(xiǎn)種的限定支付范圍作了規(guī)定，明確不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的有“應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金中支付的”以及“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”等情形。在職工因公受傷時(shí),用人單位應(yīng)承擔(dān)采取相應(yīng)措施保證傷者及時(shí)救治，墊付相關(guān)費(fèi)用的責(zé)任。由于工傷申請(qǐng)認(rèn)定有一定程序和時(shí)限，對(duì)尚不能確定是否屬于工傷或存在第三人責(zé)任的情況，也可以申請(qǐng)由社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付。但部分地區(qū)仍然存在工傷人員在得到認(rèn)定結(jié)果前醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重、墊支費(fèi)用較高等現(xiàn)實(shí)困難。一是工傷認(rèn)定程序嚴(yán)格。職工因公受傷，從提出認(rèn)定申請(qǐng)，到行政部門受理、調(diào)查核實(shí)、做出結(jié)論，最長(zhǎng)可達(dá)90天，因部分工傷情形復(fù)雜，有的還需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)，所需時(shí)間更長(zhǎng)。二是部分地區(qū)在落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付的實(shí)踐中缺乏經(jīng)驗(yàn)積累，專業(yè)人員不足。由于工傷認(rèn)定有不確定性，有些涉及第三人責(zé)任，社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付后對(duì)第三人的代位追償執(zhí)行難度較大，存在基金流失風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分地區(qū)在落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付政策存在顧慮。
下一步，工傷保險(xiǎn)部門通過優(yōu)化認(rèn)定程序、簡(jiǎn)化報(bào)銷材料等措施，加快工傷職工享受工傷保險(xiǎn)待遇，我們將積極支持和配合有關(guān)部門，加強(qiáng)醫(yī)保與工傷保險(xiǎn)信息共享，努力實(shí)現(xiàn)險(xiǎn)種間基金劃轉(zhuǎn)渠道暢通，減輕工傷職工墊付醫(yī)療費(fèi)的壓力。目前部分省份如北京，已經(jīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第五條，工傷認(rèn)定前由基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付的，工傷認(rèn)定后，由工傷保險(xiǎn)基金向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金退還先行支付的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)工傷部門與醫(yī)保部門之間資金劃轉(zhuǎn)，切實(shí)方便了參保人享受各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇。
你們所提出的建議有很好的借鑒和參考價(jià)值，我們將在今后工作中進(jìn)行吸收并完善相關(guān)政策，加強(qiáng)對(duì)地方醫(yī)保部門指導(dǎo)，切實(shí)保障職工依法享受各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇。
國家醫(yī)療保障局
2020年9月17日
