發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2020年09月09日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2020〕18號(hào)
施行日期2020年09月09日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
楊曉紅委員：
您提出的《關(guān)于推進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管助力監(jiān)管治理能力現(xiàn)代化的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全。國(guó)家醫(yī)保局成立以來，始終把加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為重要政治任務(wù)，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，多措并舉嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作有利于發(fā)揮其市場(chǎng)機(jī)制靈活的優(yōu)勢(shì)，快速提升醫(yī)保部門基金監(jiān)管的能力和水平，我們將積極推動(dòng)相關(guān)工作。
一、 關(guān)于引入保險(xiǎn)公司參與基金監(jiān)管工作
（一）引入保險(xiǎn)公司參與基金監(jiān)管。2020年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》印發(fā)，明確改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，積極引入第三方監(jiān)管力量，建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度。國(guó)家醫(yī)保局積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管工作，將購(gòu)買第三方服務(wù)開展基金監(jiān)管工作費(fèi)用列入國(guó)家醫(yī)保局局本級(jí)經(jīng)費(fèi)預(yù)算，2019年、2020年通過招標(biāo)引入中國(guó)人壽、人保健康、泰康養(yǎng)老、中華聯(lián)合、陽(yáng)光人壽等商業(yè)保險(xiǎn)公司參與國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查工作，其中2019年中標(biāo)機(jī)構(gòu)赴全國(guó)30個(gè)省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元。部分省市也參照國(guó)家飛行檢查模式，探索引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與本地醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，如云南省將第三方提供醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)稽核服務(wù)，建立了第三方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。
（二）開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作。國(guó)家醫(yī)保局非常重視引入第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，2019年印發(fā)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)），提出開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，要求試點(diǎn)地區(qū)積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)），選取湖州市、高安市、河北省等26個(gè)地方開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作。2020年7月，國(guó)家醫(yī)保局完成監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)中期評(píng)估，26個(gè)試點(diǎn)中80%引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基金監(jiān)管，試點(diǎn)普遍取得較好成效，為強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管探索了經(jīng)驗(yàn)。
（三）探索第三方參與基金監(jiān)管績(jī)效考核制度?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求，對(duì)政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管的服務(wù)推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)。為強(qiáng)化購(gòu)買服務(wù)管理，提升第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效，2020年，國(guó)家醫(yī)保局設(shè)置了“購(gòu)買服務(wù)績(jī)效評(píng)估及機(jī)構(gòu)研究”課題，委托首都醫(yī)科大學(xué)對(duì)國(guó)家醫(yī)保局2019年購(gòu)買服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)開展績(jī)效評(píng)估，評(píng)估維度包括但不限于人員管理、制度建設(shè)、檢查質(zhì)量、紀(jì)律安全等。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局將商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況作為購(gòu)買服務(wù)招標(biāo)項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)之一，探索建立對(duì)第三方機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管工作的激勵(lì)約束和優(yōu)勝劣汰機(jī)制。部分省市也建立了購(gòu)買服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)制度，如山東青島先后出臺(tái)多項(xiàng)制度，建立第三方考核評(píng)價(jià)機(jī)制。
二、 關(guān)于建立醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)及培訓(xùn)情況
各級(jí)醫(yī)保部門積極推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)。目前，全國(guó)已有北京、天津、河北、上海等10個(gè)省份在省級(jí)層面設(shè)立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，內(nèi)蒙古阿拉善盟、江蘇省徐州市、山東省濟(jì)寧市等數(shù)十個(gè)地市和縣（區(qū)、市）相繼設(shè)立了基金監(jiān)管專門的行政執(zhí)法隊(duì)伍，基金監(jiān)管人員力量得到有效強(qiáng)化。國(guó)家醫(yī)保局高度重視監(jiān)管隊(duì)伍能力提升，統(tǒng)籌安排系統(tǒng)內(nèi)基金監(jiān)管培訓(xùn)工作，2019年共開展2次培訓(xùn)，參訓(xùn)人員超過200人次，基本實(shí)現(xiàn)了省級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍培訓(xùn)全覆蓋。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局組織各地監(jiān)管人員輪流參加國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查，通過以查代訓(xùn)方式快速提升全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍實(shí)操水平。各省市也積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，內(nèi)蒙古、遼寧、黑龍江、上海、江蘇等地陸續(xù)組織了基金監(jiān)管法律法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等監(jiān)管系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為基金監(jiān)管工作儲(chǔ)備了專業(yè)人員和能力基礎(chǔ)。
三、 關(guān)于完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)工作
按照黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的部署和要求，自2018年5月以來，國(guó)家醫(yī)保局積極謀劃部署、深入調(diào)研，提出建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)的目標(biāo)，平臺(tái)包括智能監(jiān)控等14個(gè)應(yīng)用子系統(tǒng)，具備基礎(chǔ)信息管理、醫(yī)療保障智能監(jiān)管、基金運(yùn)行及審計(jì)監(jiān)管、宏觀決策大數(shù)據(jù)分析支撐等多方面功能。2019年，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)了醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)工作，遴選了32個(gè)基礎(chǔ)條件好、信息化水平高的地方，探索利用信息平臺(tái)、信息技術(shù)進(jìn)一步提升基金監(jiān)管效果。目前，32個(gè)示范點(diǎn)地區(qū)智能監(jiān)控工作均取得進(jìn)展，天津、滁州等地完善了醫(yī)療專業(yè)知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保電子病歷庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，重慶、廣州等地精準(zhǔn)制定智能監(jiān)管規(guī)則和指標(biāo)，金華、成都等地建立了按病種智能審核模型，衢州、南通等地實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控，上海、湘潭等地應(yīng)用人臉識(shí)別技術(shù)，廈門、吉安等地引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)，綜合應(yīng)用科技信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)管。
下一步，我們將積極推動(dòng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》盡快出臺(tái)，完善基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，并加快推進(jìn)基金監(jiān)管有關(guān)文書、程序規(guī)范和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定。同時(shí)，進(jìn)一步完善商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保基金監(jiān)管的工作機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金日常監(jiān)管、飛行檢查等工作，并統(tǒng)籌推進(jìn)智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、綜合監(jiān)管、信用管理、社會(huì)監(jiān)督等監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，多措并舉防止基金“跑冒滴漏”，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。
您的意見建議對(duì)我們完善政策措施，提高監(jiān)管效率很有參考價(jià)值，我們將認(rèn)真研究吸收。感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2020年9月9日
