發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月01日
時效性現行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕79號
施行日期2019年08月01日
效力級別部門規(guī)范性文件
任千里代表：
您提出的關于調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策減輕困難群眾就醫(yī)負擔的建議收悉，經商國家衛(wèi)生健康委、人力資源社會保障部，現答復如下：
一、 關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
國家高度重視整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。按照十八屆五中全會“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經辦管理”任務部署和《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）文件要求，部署各地整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。各地基本實現城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理上的“六統(tǒng)一”。目前，整合工作已取得積極進展。全國32個省、自治區(qū)、直轄市（含兵團）中除西藏外，均已出臺文件規(guī)劃部署本省份制度整合工作。京津滬渝4個直轄市和全國85%以上的地市已經建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度?？傮w上看，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，初步解決了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割產生的待遇不均衡、政策不協調、管理效率低、基金共濟能力弱等突出問題，實現了城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的改革目標，農村居民醫(yī)療服務利用水平和保障水平普遍提高，也初步發(fā)揮了醫(yī)保對醫(yī)療衛(wèi)生服務的激勵制約效應。
下一步，我們將按照十九大“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”要求，運用好機構改革的有利條件，指導各地進一步深入推進整合工作，力爭2019年底在全國范圍內全面啟動實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現一體化經辦管理。同時，國家加快推動建立醫(yī)療保障待遇清單，進一步厘清待遇支付邊界，明確基本醫(yī)療保障內涵，規(guī)范基本醫(yī)療保障待遇支付政策。鑒于居民基本醫(yī)療保險起付線和封頂線確定大多與統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入掛鉤，而地區(qū)間、城鄉(xiāng)間人均可支配收入存在較大差異，短期內尚不能實現全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險起付標準，但隨著基金統(tǒng)籌層次提高，居民基本醫(yī)療保險待遇政策將進一步統(tǒng)籌規(guī)范。
二、 關于穩(wěn)步提升大病患者醫(yī)療保障水平
國家高度重視城鄉(xiāng)居民大病保障問題，通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，梯次減負，盡力化解大病患者高額費用風險。
一是公平普惠發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障作用。近年來政府逐年提高居民醫(yī)保財政補助標準，2019年達到人均520元，較2007年增加480元。住院保障水平穩(wěn)步提高，目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達到70%以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額達到居民年人均可支配收入的6倍左右。同時，全面推進建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，均衡城鄉(xiāng)待遇差異，總體提高農村居民保障水平。
二是大病保險保障能力提高。2015年以來，國家明確從當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助中劃出一定額度用于大病保險籌資（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強大病保險保障能力。2019年，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例由50%提高到60%。同時，大病保險對貧困人口實施精準傾斜支付政策，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。
三是醫(yī)療救助托底保障能力不斷增強。國家建立完善醫(yī)療救助制度，在做好資助符合條件救助對象參保工作的同時，對救助對象經基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付后，難以承擔的符合規(guī)定的自負費用給予補助。目前，低保對象、特困人員、農村建檔立卡貧困人口等救助對象在年度救助限額內住院救助比例普遍達到70%以上，多數地方已取消特困人員救助起付線，年度救助限額普遍達到3萬元-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。此外，國家醫(yī)療保障局組建以來，協同相關部門推進抗癌藥醫(yī)保目錄準入談判、組織實施藥品集中采購和使用試點，進一步降低大病患者醫(yī)療成本。
下一步，我們將按照黨中央、國務院的決策部署，進一步完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險制度，筑牢醫(yī)療救助安全網，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，進一步提高對大病患者的保障水平。
三、 關于提升醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次
提升基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，有利于加強基金共濟能力、增強制度抗風險能力、提升管理服務水平，在更大范圍內分散風險，保障基金安全平穩(wěn)運行，提高基金使用效率。目前，基本醫(yī)療保險大部分地區(qū)實現地市級統(tǒng)籌，京津滬渝4個直轄市和寧夏、青海等省份實現省級統(tǒng)籌。由于部分省份尚未實現居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，部分地區(qū)新農合仍為縣級統(tǒng)籌。今年4月，我局聯合財政部印發(fā)《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號），要求各地鞏固提升統(tǒng)籌層次，做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保地市級統(tǒng)籌，實現地市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支，確保政策制度、協議管理、經辦服務、信息系統(tǒng)實現統(tǒng)一。同時，指導有條件的地方探索推進省級統(tǒng)籌。
下一步，我們將貫徹落實十九大精神，橫向上加快推進統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度建立，縱向上積極穩(wěn)妥提高基金統(tǒng)籌層次，實現基本醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。
四、 關于持續(xù)加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管
國家醫(yī)保局成立伊始，即會同衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等部門聯合開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動及“回頭看”工作，取得積極成效。專項行動以來，各地共檢查定點醫(yī)療機構和零售藥店19.7萬家，占全部定點機構的36.9%。各地發(fā)現并處理違法違規(guī)定點醫(yī)療機構和零售藥店6.6萬家，占全部定點機構的12.4%，其中解除醫(yī)保協議1284家、移送司法127家；查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人；直接追回醫(yī)?；?.2億元，行政處罰款8496萬元。專項行動初步構建了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，定點醫(yī)藥機構的服務行為有所規(guī)范。下一步，國家醫(yī)保局將聯合相關部門持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，加大監(jiān)管檢查力度、加大查處力度、加大曝光力度，指導各地落實好舉報獎勵制度，做好定點機構協議管理，運用好智能監(jiān)控，加強部門協作，形成監(jiān)管合力，構建基金監(jiān)管長效機制。
五、 關于全面加強分級診療管理
黨中央、國務院高度重視分級診療制度建設，2015年9月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），明確各級各類醫(yī)療機構診療服務功能定位。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯合印發(fā)《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號），要求加大全科醫(yī)師培養(yǎng)力度，不斷提高基層專業(yè)技術人員服務能力。
為進一步支持分級診療工作，各地完善基本醫(yī)療保險待遇支付政策，根據居民醫(yī)保基金籌資和參保居民需求情況綜合確定不同等級醫(yī)療機構住院起付標準。一般情況下居民醫(yī)保三級甲等醫(yī)療機構住院起付線一般為1000元左右，二級醫(yī)療機構起付線為500元到800之間，一級醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）及以下醫(yī)療機構在200元到400元之間。通過不同比例的報銷政策，引導群眾理性就醫(yī)，避免小病大治、過度診療。
六、 關于加強基層醫(yī)療服務能力建設
為總體提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，國家衛(wèi)生健康委牽頭聯合人力資源社會保障部等相關部門在完善基層醫(yī)療機構硬件及服務設施的基礎上，加強專業(yè)醫(yī)護人員配備和全科醫(yī)生培養(yǎng)，統(tǒng)籌推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員薪酬待遇改革，提高基層醫(yī)療服務軟實力，確保實現以事業(yè)留人，以待遇留人。
在薪酬改革方面，2014年、2016年、2018年國家先后三次調整了機關事業(yè)單位基本工資標準，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員在內的事業(yè)單位工作人員基本工資得到提高。2018年1月，國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），改革完善全科醫(yī)生薪酬制度，重點提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生工資水平。2018年3月，人力資源社會保障部印發(fā)《關于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（人社部發(fā)〔2018〕17號），要求進一步合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員和全科醫(yī)生的績效工資總量和水平，擴大基層衛(wèi)生機構內部分配自主權，釋放薪酬制度改革對基層醫(yī)務人員的吸引力。上述政策措施，綜合施策，較好地保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的待遇水平。
同時，為鼓勵偏遠基層醫(yī)療衛(wèi)生機構吸引專業(yè)人才，2016年，中央組織部、人力資源社會保障部下發(fā)《關于進一步做好艱苦邊遠地區(qū)縣鄉(xiāng)事業(yè)單位公開招聘工作的通知》（人社部規(guī)〔2016〕3號），進一步完善引導人才向基層和艱苦邊遠地區(qū)流動的激勵政策，要求艱苦邊遠地區(qū)在堅持公開招聘基本制度的基礎上，適當放寬包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內的事業(yè)單位公開招聘條件，拓寬招聘渠道。
您提出的相關建議，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點難點問題，有關解決問題的思路清晰、措施明確，具有較強的參考意義，我們將在工作中認真研究予以吸收。下一步，我們將結合全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，促進各項醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)，不斷增強困難群眾獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心！
國家醫(yī)療保障局
2019年8月1日
