發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月16日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕55號
施行日期2019年07月16日
效力級別部門規(guī)范性文件
馮艷麗代表：
您提出的關(guān)于加大政策支持力度，促進商業(yè)補充醫(yī)療保險在解決因病致貧、因病返貧社會問題中發(fā)揮重要作用的建議收悉。經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會，現(xiàn)答復如下：
一、 持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度
因病致貧、因病返貧問題不僅是脫貧攻堅戰(zhàn)中最難啃的硬骨頭，也是醫(yī)療保障防貧減貧的長期性任務。目前，國家健全“?；?、全覆蓋、兜底線”的基本醫(yī)療保障體系，確保全民醫(yī)保應保盡保，加快完善基本醫(yī)療保險、大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助三重保障制度，形成綜合保障鏈條，梯次減輕參保群眾費用負擔取得積極成效。
（一）發(fā)揮基本醫(yī)療保障主體作用。國家通過普遍性財政補助與個人繳費相結(jié)合，以及對個人參保繳費有困難的給予額外補貼等形式，建立了覆蓋城鄉(xiāng)非就業(yè)人口和農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險制度，確保應保盡保。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保居民超過10億人，參保率穩(wěn)定在95%左右，政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌基金支付比例70%左右，門診統(tǒng)籌支付比例達到50%，住院最高支付限額達到居民年人均可支配收入的6倍左右。一些地方還對部分門診大病參照住院進行管理支付，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。
（二）提高大病保險保障能力。2015年以來，國家明確從當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助中劃出一定額度用于大病保險（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強大病保險保障能力。據(jù)統(tǒng)計，2018年大病患者支付水平在基本醫(yī)保之上平均提高超過13個百分點。2019年，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由50%提高到60%。同時，大病保險對貧困人口實施精準傾斜支付政策，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。
（三）夯實醫(yī)療救助托底保障功能。為進一步編密織牢醫(yī)療托底保障安全網(wǎng)，各地在做好資助困難群眾參保的同時，穩(wěn)步拓展救助對象范圍，加大重特大疾病救助力度，減輕貧困患者醫(yī)療費用負擔。目前，低保對象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對象政策范圍內(nèi)住院費用在年度救助限額內(nèi)救助比例普遍達到70%以上，多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度住院救助限額普遍達到3萬元-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。
二、 支持鼓勵商業(yè)保險發(fā)展
國家在完善基本醫(yī)療保障制度的同時，十分重視發(fā)揮商業(yè)保險對基本醫(yī)保的補充作用，注重采取有效措施，支持發(fā)展多種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。
（一）為商業(yè)健康保險發(fā)展留出空間。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，國家不斷完善以基本醫(yī)療保險為主體，以醫(yī)療救助為托底，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。政府主導推動的基本醫(yī)療保險邊界清晰，聚焦群眾基本醫(yī)療保障問題。為滿足群眾多樣化、差異化的健康需求，國家鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展適銷對路的產(chǎn)品作為基本醫(yī)療保障的有益補充。同時，鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。
（二）鼓勵商保機構(gòu)參與醫(yī)保治理。政府通過向商業(yè)保險公司購買服務等方式，在公共服務領域充分運用市場化機制，積極探索推進具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)開展各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。一是全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，明確委托商保機構(gòu)承辦，并給予稅收優(yōu)惠，免征營業(yè)稅、保險業(yè)務監(jiān)管費和保險保障金。目前，全國90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)大病保險都實現(xiàn)了商保機構(gòu)承辦。二是鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，以政府購買服務的方式委托具有資質(zhì)的商保機構(gòu)參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。三是鼓勵商保機構(gòu)參與長期護理保險制度試點，探索委托管理、購買以及定制護理服務和護理產(chǎn)品等方式，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務能力。此外，部分地方還采取財政購買服務方式為貧困人口建立補充醫(yī)療保險，并委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。
（三）落實稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策。2017年以來，國家全面部署對健康險實行稅收優(yōu)惠政策，銀保監(jiān)會公布了30家經(jīng)營健康險稅收優(yōu)惠業(yè)務的公司名單，審批通過了46款健康稅優(yōu)保險產(chǎn)品。截至2019年4月底，共銷售了35.82萬單，累計實現(xiàn)保費收入12.36億元。據(jù)統(tǒng)計，稅優(yōu)健康險最高賠付金額25萬元，醫(yī)療費用超過2萬元的參?；颊邆€人自付費用負擔明顯減輕。如：浙江省某肝癌患者，醫(yī)療費用支出43.66萬元，稅優(yōu)健康險封頂賠付25萬元。國家支持稅優(yōu)健康險產(chǎn)品發(fā)展，著力強化商業(yè)補充保險對高額醫(yī)療費用風險防控保障功能，以稅收優(yōu)惠政策和較低的保費投入，最大限度的吸引普通居民和職工參保，以此體現(xiàn)保險的大數(shù)法則、共濟功能。通過對大病患者給予較高額度的補充保障，同時與基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度協(xié)同發(fā)力，共同防范因病致貧返貧風險。
三、 加強醫(yī)療保障法規(guī)體系建設
您提出在法律層面加強對商業(yè)補充醫(yī)療保險投保人權(quán)益保障的建議，是我們在推動完善醫(yī)療保障法律法規(guī)體系中予以重點關(guān)注的內(nèi)容之一。2018年5月，國家醫(yī)療保障局組建以來，持續(xù)加強醫(yī)療保障法規(guī)體系建設，多次組織召開專家和地方座談會，廣泛聽取推進醫(yī)保領域法治建設的意見建議。在科學論證的基礎上，編制立法規(guī)劃，對未來醫(yī)保法治建設作出了規(guī)劃安排。此外，如您所述，《保險法》已對維護投保人合法權(quán)益做了明確規(guī)定，確保保險公司在被依法撤銷或者依法宣告破產(chǎn)時，投保人的合法權(quán)益得到保護。銀保監(jiān)會也始終高度重視商業(yè)保險機構(gòu)監(jiān)管，制定實施一系列監(jiān)管政策，對經(jīng)營包括商業(yè)重疾險和商業(yè)醫(yī)療險在內(nèi)的保險公司的理賠行為予以規(guī)范。
您提出的建議對于進一步完善商業(yè)保險制度具有較強的參考意義，我們將與相關(guān)部門認真研究予以吸收。下一步，我們將結(jié)合完善中國特色醫(yī)療保障體系，進一步統(tǒng)籌發(fā)揮政府、市場的作用，加強政策宣傳，提高群眾健康責任和風險意識，增強群眾的獲得感、幸福感、安全感。
感謝您對醫(yī)保工作的關(guān)心和支持！
國家醫(yī)療保障局
2019年7月16日
