發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕33號(hào)
施行日期2019年07月15日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
張文喜代表：
您提出的關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳及報(bào)銷的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于打擊欺詐騙保
國(guó)家醫(yī)保局組建以來，高度重視基金安全，采取了一系列舉措打擊欺詐騙保。一是開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)并開展“回頭看”工作。二是暢通群眾舉報(bào)投訴熱線、微信、網(wǎng)站、信訪等渠道，建立欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，完善舉報(bào)線索交辦、督辦和反饋機(jī)制。三是組織有關(guān)部門、第三方機(jī)構(gòu)和媒體開展打擊欺詐騙保“飛行檢查”。四是定期曝光欺詐騙保典型案例，開展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”集中宣傳活動(dòng)。通過上述各種“重拳出擊”，初步構(gòu)建了打擊欺詐騙保高壓震懾態(tài)勢(shì)，強(qiáng)化了全社會(huì)廣泛關(guān)注并維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。
正如您所說的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全直接關(guān)系到人民群眾的切身利益。下一步，我們將嚴(yán)格貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院部署，持續(xù)開展打擊欺詐騙保行動(dòng)。一是堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲罰、嚴(yán)威懾，通過指導(dǎo)地方持續(xù)開展欺詐騙保專項(xiàng)治理，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督察全覆蓋，擴(kuò)大“飛行檢查”規(guī)模等強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。二是積極推進(jìn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作，探索基于大數(shù)據(jù)的騙保行為挖掘分析等，提升基金監(jiān)管信息化、智能化、高效化水平。三是引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，建立公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。四是啟動(dòng)《基本醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例》起草工作，開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)和基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)工作，推進(jìn)構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。
二、 關(guān)于穩(wěn)定個(gè)人繳費(fèi)
國(guó)家在建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過程中，十分注重考慮居民個(gè)人繳費(fèi)能力，并給予一定政策支持。國(guó)家于2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），2016年將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，逐步建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。從制度建立之初，就明確了財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的定額籌資模式，并進(jìn)行年度動(dòng)態(tài)調(diào)整。隨著消費(fèi)價(jià)格指數(shù)自然增長(zhǎng)，以及新醫(yī)藥新技術(shù)的廣泛運(yùn)用，醫(yī)療費(fèi)用逐年快速增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)需合理調(diào)增，以支撐制度功能長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)揮。具有以下特點(diǎn)：
一是對(duì)居民參保繳費(fèi)采取普遍性財(cái)政補(bǔ)助政策，并逐年加大投入力度。2013年至2018年每人每年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從280元提高到490元；個(gè)人繳費(fèi)是在此基礎(chǔ)上相應(yīng)調(diào)整。總體來說，政府投入增幅遠(yuǎn)大于個(gè)人繳費(fèi)，已經(jīng)成為居民醫(yī)?；鸬淖钪饕獊碓?。2018年，居民醫(yī)?；I資中，財(cái)政補(bǔ)助資金占比為72%，未整合地區(qū)新農(nóng)合占比更高。
二是居民籌資標(biāo)準(zhǔn)定期調(diào)整，主要用于提高參保群眾待遇水平。一方面，提高住院大病報(bào)銷水平和封頂線。2018年，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右，是新農(nóng)合建立之初政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例35%的兩倍，封頂線達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍以上。另一方面，建立了門診統(tǒng)籌，用于保障門診小病，2018年政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%。2019年還將進(jìn)一步完善高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥保障機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，依托基本醫(yī)?；鹑鎸?shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再進(jìn)一步補(bǔ)償，據(jù)調(diào)查，大病患者報(bào)銷比例平均提高了13個(gè)百分點(diǎn)。2019年，國(guó)家普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由50%提高到60%。
三是對(duì)困難群眾個(gè)人繳費(fèi)給予政府補(bǔ)貼，并在大病保險(xiǎn)待遇上予以傾斜。對(duì)于低保、特困、重度殘疾人以及建檔立卡貧困人口等人群，一方面，國(guó)家通過醫(yī)療救助資助參保，將其納入基本醫(yī)保的保障范圍。另一方面，通過大病保險(xiǎn)等對(duì)其進(jìn)行傾斜支付，并通過醫(yī)療救助對(duì)其年度救助限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用給予不低于70%的救助。通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障機(jī)制聯(lián)動(dòng)發(fā)力，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比可達(dá)到80%以上。
從制度實(shí)踐情況看，當(dāng)前籌資方式和辦法確實(shí)起到了吸引城鄉(xiāng)居民參保、迅速擴(kuò)大覆蓋面的積極作用，為鞏固完善居民醫(yī)保、提高保障水平提供了有力支持。但是，居民醫(yī)?；I資機(jī)制還不完善，定額籌資辦法缺乏自然增長(zhǎng)機(jī)制，每年需定期調(diào)整，存在標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整過頻等問題，同時(shí)也存在個(gè)人繳費(fèi)意愿淡薄、部分困難地區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)困難等實(shí)際問題。
我們按照中央提出“健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制”的有關(guān)任務(wù)部署，正在會(huì)同有關(guān)部門著手研究籌資的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并鼓勵(lì)地方探索了分檔籌資等更靈活的籌資方式。下一步，我們將進(jìn)一步優(yōu)化居民醫(yī)?；I資方式，逐步建立同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。
三、 關(guān)于開展異地就醫(yī)結(jié)算
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是重要的民生工程，領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾期待，社會(huì)關(guān)注。2016年，為實(shí)現(xiàn)總理對(duì)人民的承諾，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作在全國(guó)啟動(dòng)。
國(guó)家醫(yī)保局成立后，異地就醫(yī)結(jié)算工作進(jìn)一步推進(jìn)，跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，備案流程不斷簡(jiǎn)化，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算不斷推進(jìn)，不同保障制度的銜接更加順暢，異地就醫(yī)資金結(jié)算清算流程進(jìn)一步規(guī)范。參保群眾異地就醫(yī)越來越便捷，城鄉(xiāng)居民對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性的差距不斷縮小。目前，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作取得了突破性進(jìn)展。覆蓋了所有省份的全部統(tǒng)籌地區(qū)和參保人員，重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入聯(lián)網(wǎng)范圍。截至2019年4月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到1.67萬所，其中二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.4萬所，國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)403萬人。累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算225萬人次，醫(yī)療費(fèi)用539.6億元，基金支付316.6億元，基金支付比例達(dá)到58.7%。
您提出的“異地務(wù)工人員就醫(yī)須回戶籍所在地報(bào)銷”的問題立足實(shí)際，對(duì)我們下一步政策的調(diào)整具有非常重要的意義。我們還將繼續(xù)堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，不斷完善政策措施，加強(qiáng)管理，優(yōu)化服務(wù)，完善系統(tǒng)，推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作再上新臺(tái)階。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月15日
