發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕40號(hào)
施行日期2019年07月15日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
班華忠等10位代表：
你們提出的關(guān)于降低城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及完善醫(yī)保制度的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于提高對(duì)貧困地區(qū)基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
國(guó)家通過(guò)普遍性財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)的形式，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，并對(duì)個(gè)人繳費(fèi)有困難的給予補(bǔ)助。一直以來(lái)，國(guó)家高度重視對(duì)貧困地區(qū)，尤其是深度貧困地區(qū)的財(cái)政傾斜力度，提高貧困地區(qū)保障能力。一是加大基本醫(yī)保財(cái)政投入，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，2018年人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到490元，是2003年20元的24.5倍。中央財(cái)政對(duì)地方實(shí)行差別化補(bǔ)助政策，其中對(duì)西部貧困地區(qū)補(bǔ)助比例最高，為80%，同時(shí)要求省級(jí)財(cái)政同步加大對(duì)深度貧困地區(qū)傾斜力度。二是加大醫(yī)療救助傾斜支持。2018年，中央財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)療救助資金235億元，較上年增加80億元，增長(zhǎng)52%，中央財(cái)政補(bǔ)助資金總量的90%流向中西部貧困地區(qū)，在常規(guī)補(bǔ)助資金之外，切塊支持234個(gè)深度貧困縣所在省份補(bǔ)助資金11.75億元。三是安排資金專項(xiàng)支持深度貧困地區(qū)。2018年，中央財(cái)政計(jì)劃通過(guò)三年累計(jì)安排100億補(bǔ)助資金，專項(xiàng)用于提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。2018年中央財(cái)政已安排40億元補(bǔ)助資金。下一步，中央財(cái)政還將繼續(xù)加大基本醫(yī)療保障方面的投入力度，惠及包括貧困地區(qū)在內(nèi)的廣大城鄉(xiāng)地區(qū)。
二、 關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設(shè)置個(gè)人賬戶
目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合了原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度。其中，新農(nóng)合制度在2003年建立時(shí)，為提高農(nóng)村居民參保的積極性，擴(kuò)大制度覆蓋面，建立了個(gè)人（家庭）賬戶，主要用于支付小額門診費(fèi)用。但是在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，個(gè)人（家庭）賬戶的弊端逐漸顯現(xiàn)，主要包括：一是額度很小保障不足。個(gè)人（家庭）賬戶往往只有幾十元，保障能力極其有限。二是共濟(jì)能力差。往往出現(xiàn)“老年人、慢性病人等需要的不夠用，年輕人等不需要的用不完”，無(wú)法共濟(jì)使用。三是易誘發(fā)濫用。參保人往往認(rèn)為“個(gè)人（家庭）賬戶的錢就是自己的”“不用就浪費(fèi)”等，容易引起濫用。因此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年建立之初即建立了門診統(tǒng)籌，新農(nóng)合在2009年也推進(jìn)了門診統(tǒng)籌工作。相較于原有的個(gè)人（家庭）賬戶，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障向門診統(tǒng)籌過(guò)渡和轉(zhuǎn)換可以在全體參保人中實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力，符合社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基本原則，有利于為參保人提供更加公平的醫(yī)保待遇，為解決上述弊端提供了實(shí)現(xiàn)途徑。隨著2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，制度保障能力不斷提升，大部分地方取消了個(gè)人（家庭）賬戶，但也有個(gè)別地方保留了這一做法。
為進(jìn)一步推進(jìn)門診統(tǒng)籌工作，切實(shí)保障人民群眾門診待遇，今年，我們和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)），對(duì)做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作做出部署。下一步，我們將進(jìn)一步指導(dǎo)地方做好相關(guān)工作，確保群眾門診待遇水平不降低，同時(shí)，加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓寬宣傳渠道，讓人民群眾能夠更加理解我們制度設(shè)計(jì)的初衷。
三、 關(guān)于二級(jí)以下醫(yī)院使用國(guó)家基本藥物
2009年，原衛(wèi)生部等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，建立了國(guó)家基本藥物制度。
在藥品配備方面，按照原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕50號(hào)）要求，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身功能定位和服務(wù)能力，合理選擇配備使用基本藥物，采取購(gòu)買服務(wù)的方式將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基本藥物制度實(shí)施范圍，推進(jìn)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度。
在藥品報(bào)銷方面，一方面，原基本藥物目錄內(nèi)藥品絕大多數(shù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（甲類）范圍內(nèi)，保證了基本藥物的報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。另一方面，為促進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、規(guī)范就診，醫(yī)保報(bào)銷政策主要向基層傾斜。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)﹝2015﹞70號(hào)），明確規(guī)定要完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。目前，基層（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例普遍比二、三級(jí)醫(yī)院高10%。
2018年9月，國(guó)家再次調(diào)整了基本藥物目錄，將基本藥物的品種從520種擴(kuò)展到了685種，新增了部分腫瘤用藥、兒童用藥等特殊人群和特殊病種用藥，涉及劑型1110余個(gè)，規(guī)格1810余個(gè)，其制度定位也從基層用藥轉(zhuǎn)向了臨床指導(dǎo)。在下一步工作中，我們也將充分借鑒您的建議，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整過(guò)程中，及時(shí)按程序?qū)⒎蠗l件的基本藥物優(yōu)先納入報(bào)銷范圍，不斷提高基本醫(yī)保的保障能力。
四、 關(guān)于建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺(tái)
國(guó)家高度重視醫(yī)保信息化建設(shè)，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，加快形成自上而下全國(guó)醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，方便群眾就近享受服務(wù)。
一是建設(shè)縱橫連接的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，把管理服務(wù)的“觸角”延伸到接到社區(qū)和村鎮(zhèn)。印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號(hào)），明確了全國(guó)醫(yī)保信息化總體規(guī)劃部署：建設(shè)一個(gè)系統(tǒng)，即建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)；搭建兩級(jí)平臺(tái)，即搭建國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)和省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)；提高三個(gè)水平，即支撐提高全國(guó)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平；突出四類應(yīng)用，即重點(diǎn)推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策醫(yī)保信息化應(yīng)用。同時(shí)加強(qiáng)與有關(guān)單位的網(wǎng)絡(luò)連接。主要構(gòu)建國(guó)家醫(yī)保局到各省醫(yī)保部門，省級(jí)醫(yī)保部門到縣級(jí)醫(yī)保部門的三級(jí)縱向骨干網(wǎng)絡(luò)；各地建設(shè)與本級(jí)的人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、公安、稅務(wù)等部門，以及醫(yī)院、藥店、商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司等有關(guān)外部單位的橫向網(wǎng)絡(luò)連接。
二是加大對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)的投入力度，提升各地信息化建設(shè)水平。在資金投入上，由中央財(cái)政安排醫(yī)保能力提升補(bǔ)助資金，目前已向各省下?lián)芰?019年醫(yī)保能力提升補(bǔ)助資金34億元，主要用于信息化建設(shè)等方面的能力提升工作。在人才培養(yǎng)上，通過(guò)邀請(qǐng)醫(yī)保信息化建設(shè)試點(diǎn)省市人員到京全程參與國(guó)家醫(yī)保局信息化平臺(tái)建設(shè)、適時(shí)組織全國(guó)醫(yī)保信息化項(xiàng)目培訓(xùn)等方式，為各地培養(yǎng)醫(yī)保信息化建設(shè)人才。
三是健全“一站式”結(jié)算平臺(tái)，進(jìn)一步方便服務(wù)群眾。緊緊圍繞全國(guó)醫(yī)?！熬€上一網(wǎng)通、線下一門辦”的目標(biāo)，指導(dǎo)各地在醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)和建設(shè)中，通過(guò)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)償政策，嵌入部門費(fèi)用結(jié)算公式，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)政策無(wú)縫對(duì)接、信息自動(dòng)交換、費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步方便群眾享受服務(wù)。
下一步，我們將加快推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)跨地區(qū)的醫(yī)保信息互聯(lián)共享，您提出的通過(guò)網(wǎng)絡(luò)自助繳費(fèi)、網(wǎng)上查詢報(bào)銷情況等功能均能實(shí)現(xiàn)。
五、 關(guān)于將檢查費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷
為減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，考慮到各地醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等不同情況，在原勞動(dòng)保障部等7部門制定的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》中，國(guó)家采用排除法，分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付的費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（指各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目）。除了非疾病治療和輔助性治療等項(xiàng)目外，其余符合規(guī)定的治療性項(xiàng)目均可由醫(yī)?；鹩枰灾Ц?，具體支付范圍和比例由當(dāng)?shù)馗鶕?jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力統(tǒng)籌確定。
下一步，我們還將根據(jù)醫(yī)?；鸬某惺苣芰ΓM(jìn)一步完善相關(guān)政策措施，指導(dǎo)地方提升診療項(xiàng)目的保障水平。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月15日
